Хірургічне лікування вузлового зоба

Показання для оперативного лікування

Якщо цитологічний діагноз злоякісного вузла, безумовно, вимагає операції, то при невизначеною цитологічної картині питання про подальшу тактику вирішується індивідуально на підставі клінічних, інструментальних даних з обов'язковим урахуванням наявності або відсутності факторів ризику. Пацієнти, які не входять в групу ризику, у яких розміри вузлів у щитовидній залозі не перевищують 1 см, підлягають консервативному лікуванню і динамічному спостереженню з обов'язковим УЗД контролем через кожні 6 місяців. При негативній динаміці проводиться ТАБ під контролем УЗД. Незалежно від результатів цитологічного дослідження при наявності клінічних ознак злоякісної трансформації слід домагатися гістологічного уточнення діагнозу шляхом хірургічного видалення вузлового освіти. Ця діагностична і одночасно профілактична операція, показана насамперед пацієнтам з групи ризику розвитку раку щитовидної залози.

Основними показаннями до оперативного втручання при вузловому зобі є:

компресійний синдром (здавлення навколишніх органів);

фолликулярная пухлина;

підозра на злоякісне утворення при цитологічному дослідженні;

кісти щитовидної залози розміром більше 3 см, а також стабільні накопичення рідини після двох пункцій з евакуацією вмісту і спроби склерозування введенням етанолу;

декомпенсація функціональної автономії з розвитком тиреотоксикозу і наявністю вузла при УЗД.

При оголенні щитовидної залози краще не перетинати претрахеальние м'язи, оскільки їх перетин тягне за собою сильну і більш тривалу хворобливість після операції, збільшує утворення рубцевих зрощень між м'язами, куксою щитовидної залози (що залишилася часткою) і гортанню. В подальшому може створювати пацієнтам незручності (дискомфорт при ковтанні) і приводити до косметичного дефекту. Хороший доступ досягається відшаруванням шкірно-фасциального клаптя вгору і широким розтином фасції уздовж по середній лінії шиї. За онкологічним принципам мобілізацію щитовидної залози слід проводити екстрафасціальна. З метою попередження пошкодження гортанних нервів необхідно уникати віддаленого лигирования щитовидних артерій і вен. Однак при виконанні тотальної тиреоїдектомії з приводу раку щитовидної залози ця умова не завжди може бути здійснимо.

На сучасному етапі розвитку хірургії для вибору адекватного обсягу операції при будь-яких вогнищевих утвореннях обов'язково треба мати достовірну інформацію, перш за все про їх морфологічної структурі. Тому обов'язковою умовою при всіх хірургічних втручаннях з приводу вузлового зоба є виконання інтраопераційного гістологічного і / або цитологічного досліджень. І тільки після отримання результатів експрес-біопсії можна вибрати адекватний обсяг операції для даного хворого.

В даний час при вузловому колоїдному зобі зазвичай виконують гемітіреоідектомію або тіреоідектомію. Збереження невеликої маси незміненій тиреоїдної тканини не може забезпечити нормальний гормональний рівень і все одно вимагає замісної терапії. У той же час у пацієнта зберігається ризик рецидиву захворювання, що може зажадати повторного більш складного хірургічного втручання. Гіпертрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту з компресійним синдромом є показанням до тиреоїдектомії. При отриманні експрес гістологічного висновку про наявність фолікулярної аденоми необхідна гемітіреоідектомія з резекцією перешийка щитовидної залози.

Обсяг оперативного допомоги при раку щитовидної залози визначається виходячи з гістологічного типу вузла, агресивності пухлини і її поширеності. При високодиференційовані раку без ураження регіонарних лімфатичних і розмірах вузлів не перевищують 1 см - допустима гемітіреоідектомія з резекцією перешийка. Карцинома, розміри якої перевищують 1 см і множинні ураження будь-якого розміру без змін регіонарних лімфатичних вузлів, вже вимагає тиреоїдектомії з видаленням клітковини стравохідно-трахеальной зони. При медуллярном і анапластіческом раку щитовидної залози, незалежно від розміру пухлини і залучення в процес регіонарних лімфовузлів, показана тіреоідектімія з видаленням всієї клітковини центральної зони і футлярно-фасциальной лімфаденектоміей передньо і задньошийної лімфатичних вузлів.

Ускладнення операцій на щитовидній залозі включають пошкодження гілок гортанних нервів, гіпопаратиреоз, ранні вторинні кровотечі. Стійкі порушення фонації і дихання в післяопераційному періоді зазвичай є наслідком парезу гортані в результаті пошкодження гортанних нервів. Минущі порушення можуть бути пов'язані з вторинною ішемією гілок гортанних нервів внаслідок набряку паратрахеальние і параезофагеальной клітковини і поступово проходить на тлі дегидратационной і десенсибілізуючої терапії. При стійких і длітельносохраняющіхся симптомах іноді доводиться вдаватися до трахеостомії, а потім слід продовжувати лікування у ЛОР-лікаря і фоніатора. Кровотечі в ранньому післяопераційному періоді частіше виникають при розширених операціях з лімфодіссекціей. Подібне ускладнення загрожує компресійним синдромом і розвитком гострої дихальної та серцево-судинної недостатності. Для профілактики цих станів і ранньої діагностики кровотечі необхідно дренування операційної рани. Післяопераційна гіпокальціємія зазвичай є наслідком травми паращитовидних залоз під час операції. Її ознаками є підвищення м'язової збудливості і судоми (симптом Труссо, "рука акушера"). Зазвичай при цьому потрібно прийому лише препаратів кальцію протягом декількох днів. При тяжких симптомах гипокальциемии або її тривалому збереженні слід вдаватися до замісної терапії препаратами кальцію і вітаміном D (кальцитріол 0, 25-0, 5 мкг в день), прагнучи до підтримки рівня іонізованого кальцію у нижній межі норми.

Антірецідівная і замісна терапія тиреоїдними гормонами.

Залежно від характеру і обсягу оперативного посібники, термінів настання тиреотропний стимуляції використовують різні схеми застосування тиреоїдних гормонів в післяопераційному періоді. Після гемітітреоідектоміі тиреотропного стимуляція починає розвиватися через 4 тижні після операції, а після субтотальної резекції щитовидної залози вже до кінця 2 тижні. Після видалення доброякісних вузлових утворень з метою ліквідації тиреотропний стимуляції і профілактики рецидиву вузлового зоба, після гемітіреоідектоміі через 4 тижні L-тироксин призначається в дозі 50 мкг на добу протягом 1 року. Після субтотальної резекції щитовидної залози і тиреоїдектомії призначається через 2 тижні після операції. У цій ситуації доза L-тироксину повинна становити 100 мкг на добу з періодичним контролем гормонального профілю. Своєчасна терапія L-тироксином в післяопераційному періоді значно зменшує частоту розвитку рецидивів вузлових форм зоба.

Всім хворим, які перенесли тіреоідектомію з приводу карциноми щитовидної залози, в подальшому показана терапія тиреоїдними гормонами в супрессивной дозі з метою повного придушення секреції ТТГ. Через 2 тижні після операції хворим папілярних раком проводиться сцинтиграфія всього тіла з ізотопом 131j для визначення залишкової тканини щитовидної залози і / або метастазів. При наявності метастазів призначається радіойодтерапією. Остання може бути ефективною лише за відсутності залишкової тканини залози.

В даний час для лікування доброякісних вузлових утворень щитовидної залози використовують метод черезшкірної склерозуючою терапії. Як склерозирующего речовини зазвичай застосовують розчин етанолу, який вводять в вузлове утворення. Ін'єкція етанолу викликає клітинну дегідратацію, денатурацію білків, коагуляційний некроз і тромбоз судин. Згодом, вузол щитовидної залози поступово заміщується сполучною тканиною.

Склеротерапія - альтернатива хірургічному втручанню при доброякісних утвореннях щитовидної залози. Переваги склеротерапії - відсутність ризику розвитку гіпотиреозу, який часто виникає після радіотерапії та хірургічної операції. В основному її виконують пацієнтам з високим операційним ризиком. Показаннями до її проведення є:

кіста щитовидної залози;
функціонально автономні вузлові утворення;
вузловий колоїдний зоб з ознаками компресії органів.

Мета склеротерапії при функціональної автономії щитовидної залози - відновлення еутиреоїдного стану і відновлення функціональної активності раніше «пригніченою» тканини щитовидної залози. Застосування склеротерапії у пацієнтів з вузловим еутіреодний колоїдним зобом дозволяє домогтися зменшення розмірів вузлових утворень на 30 - 50% від початкового об'єму і тим самим ліквідувати синдром компресії органів шиї. Введення етанолу в порожнину кісти у всіх випадках викликає зменшення її об'єму з подальшою облітерацією порожнини. Рецидиви кіст після склеротерапії виникають менш ніж у 5% випадків.

Лікування проводять під УЗД контролем з використанням ін'єкційних голок розміром 21 - 23 G. Для лікування солідних утворень 96, 4% розчин етанолу вводять мультіцентріческого в дозі 0, 5 - 1 мл на мілілітр обсягу вузла. У кістозні утворення після аспірації рідини інстилюють від 3 до 5 мл етанолу з експозицією до 5 хвилин і подальшим видаленням вмісту. Лікування в залежності від розміру солідного освіти вимагає 3-5 ін'єкцій препарату. Ін'єкції виконують 1 - 2 рази на тиждень. Під час ін'єкції на ультрасонограмме введений етанол виглядає як негомогенний округлий гіперехогенний ділянку, який швидко заміщається множинними розсіяними гіперехогенних плямами, що відповідає поширенню етанолу в тканини щитовидної залози.

Після ін'єкції етанолу у пацієнтів з'являється помірний больовий синдром і транзиторна лихоманка. Біль і припухлість в області шиї зберігаються протягом 24 - 48 годин і часто вимагають призначення нестероїдних протизапальних препаратів. Найбільш важке ускладнення склеротерапії - парез голосової зв'язки. Односторонній парез головою зв'язки розвивається в зв'язку з поширенням етанолу за капсулу щитовидної залози в область поворотного горлового нерва або за рахунок здавлення останнього при швидкому збільшенні обсягу вузла після ін'єкції. У більшості випадків парез звернемо, проте, відомі окремі випадки стійкої дисфонии.

Активний розвиток клінічної тіреоідологіі, яка за останнє десятиліття збагатилася великим числом досліджень, виконаних на методологічній базі доказової медицини, дозволило на сьогоднішній день сформулювати клінічні рекомендації для практичних лікарів по більшості аспектів проблеми лікування зоба.