Хірургічне лікування пептичних виразок і стриктур стравоходу
Хірургічне лікування пептичних виразок і стриктур стравоходу
Показання до оперативного лікування при виразковій хворобі стравоходу. безуспішність медикаментозного лікування, а також ускладнення виразки - кровотеча, перфорація, малігнізація, стриктура стравоходу.
Перед операцією хворим з неускладненими пептичнимивиразками стравоходу доцільно провести курс інтенсивного передопераційного лікування, спрямованого на зменшення виразки в розмірах, ліквідацію околоязвенного набряку тканин. Оптимальний час для виконання оперативного втручання - стадія рубцювання виразки, що дає можливість виконати операцію в більш сприятливих анатомічних умовах з меншим ризиком розвитку ускладнень в післяопераційному періоді.
Найбільш частою операцією при неускладненій виразковій хворобі стравоходу є фундоплікація по Ниссену в поєднанні з селективної проксимальної ваготомії або зі стовбурової ваготомії і пилоропластикой. Летальність при даному типі операції зазвичай не перевищує 1%, віддалені результати вельми сприятливі.
При кровотечі з виразки стравоходу (яке рідко буває профузним) зазвичай застосовують інтенсивне комплексне консервативне лікування, що включає холинолитические, спазмолітичні, обволікаючі засоби, антациди, блокатори Н2-гістамінових рецепторів, гемостатичні засоби, при необхідності - переливання крові в поєднанні з ендоскопічної діатермокоагуляції або лазерної фотокоагуляцію кровоточить ділянки. Лише при безуспішності комплексного інтенсивного лікування і триваючій кровотечі вимушено вдаються до операції. У цих умовах доцільно використання найменш травматичних методів хірургічного лікування.
По можливості треба прагнути обмежитися прошиванням виразки, яка кровоточить через «високу» гастротомію в поєднанні зі стовбурової ваготомії, пилоропластикой і фундоплікаціей по Ниссену. При відсутності умов до виконання даного типу оперативного втручання (висока локалізація виразки, великі її розміри) вимушено вдаються до проксимальної резекції шлунка і черевної частини стравоходу в поєднанні з пилоропластикой. Однак ця операція технічно досить складна і в умовах профузного кровотечі може супроводжуватися дуже високою післяопераційною летальністю.
Перфорація виразки стравоходу (найчастіше - в середостіння, плевральну порожнину, аорту, рідко - в черевну порожнину) є абсолютним показанням до екстреної операції. Вшити перфоровані виразку вдається лише в перші години від початку розвитку цього ускладнення. При цьому для зміцнення швів доцільно виконати фундоплікацію по Ниссену. Пізніше, при розвитку гнійно-запальних змін в стінці стравоходу і навколишніх тканинах вшити виразку зазвичай не вдається у зв'язку з прорізуванням накладених на стінку стравоходу швів. У подібних ситуаціях в худу кишку за допомогою ендоскопа необхідно провести тонкий зонд для ентерального харчування, дренувати заднє середостіння двухпросветним дренажем і проводити комплексне лікування, як при медіастиніті.
Малігнізованих виразки оперують відповідно до онкологічними принципами, як при раку черевної частини стравоходу. Операцією вибору є субтотальна проксимальна резекція шлунка та нижньої третини стравоходу з езофагогастроанастомозом в лівій плевральній порожнині.
Пептичні стриктури стравоходу підлягають оперативному лікуванню при безуспішності комплексної медикаментозної терапії в поєднанні з бужуванням стриктури. Слід підкреслити, що саме по собі бужирование стриктури не є патогенетично обгрунтованим втручанням, так як після розширення звуженої ділянки стравоходу зберігається рефлюкс-езофагіт, часто настає рецидив стриктури. При бужировании стриктур, в яких запально-рубцеві процеси захоплюють всі шари стінки стравоходу, на місці розширення часто утворюються рестеноз за рахунок утворення грануляційної тканини.
При повторних рецидивах можливий закид кислого шлункового вмісту в більш проксимальні відділи стравоходу з утворенням так званих протяжних стриктур. Тому в більшості випадків слід розглядати бужування як один з етапів підготовки хворого до операції. Якщо до моменту хірургічного втручання вдається за допомогою інструментального розширення ліквідувати звуження термінального відділу стравоходу, найбільш доцільно виконати стволову ваготомії з пилоропластикой або селективну проксимальнуваготомії в поєднанні з фундоплікаціей по Ниссену. При даній методиці операції вдається добитися відмінних і хороших результатів у 85-98% хворих.
При протяжних стриктурах стравоходу зазвичай застосовують або резекцію звуженої ділянки з наступною езофагогастростоміей і окутиваніе зони анастомозу за типом фундопликации по Ниссену, або резекцію черевної частини стравоходу в поєднанні з езофагопластика за допомогою сегмента тонкої або товстої кишки. Доповнення цієї операції стовбурової ваготомії з пилоропластика дозволяє знизити пептичну активність шлункового соку і тим самим підвищити ефективність хірургічного втручання.