Глава 4 діагностика урологічних захворювань

4.1. Загальноклінічні методи обстеження

Загальноклінічне обстеження, незважаючи на наявність сучасних високоінформативних методів діагностики, залишається базовим у побудові плану обстеження хворого.

Симптоми урологічних захворювань надзвичайно різноманітні. Щира розмова з пацієнтом, з'ясування його скарг на момент огляду і ретельний збір анамнезу є найважливішими моментами урологічної діагностики. Правильно зібраний анамнез дозволяє уникнути непотрібних методів обстеження і скорочує шлях до встановлення діагнозу.

При расспросе хворого слід з'ясувати час початку хвороби, вивчити особливості її розвитку. Деякі урологічні захворювання, наприклад сечокам'яна хвороба, тривалий час протікають безсимптомно, а потім раптово маніфестують (ниркова колька). Так, певний час єдиним клінічним проявом пухлин сечових шляхів може бути поява крові в сечі, що пацієнти можуть пов'язувати з прийомом харчових продуктів і т. Д.

Слід зібрати відомості про всіх попередніх методах лікування і характер проведених операцій, бажано при цьому ознайомитися з наявними медичними документами. У разі прийому пацієнтом будь-яких лікарських препаратів (особливо антибактеріальних) необхідно з'ясувати характер і тривалість попередньої терапії.

При спілкуванні з пацієнтом слід дотримуватися етики і тактовність. Від здатності лікаря увійти в контакт з хворим залежить достовірність отриманих відомостей, що визначають діагноз захворювання і успішність призначеної терапії.

Огляд хворого є дуже важливим етапом діагностичного процесу. Нерідко вже при первинному огляді вдається виявити зовнішні прояви хвороби. Візуальне обстеження пацієнта не повинно обмежуватися лише областю ймовірного захворювання. При огляді поперекової області оцінюють її симетричність, наявність слідів пошкоджень, припухлостей, гіперемії. Запальний процес в нирці і / або паранефральной жировій клітковині викликає помітний сколіоз на ураженій стороні, що пояснюється залученням до процесу m. psoas.

При огляді передньої черевної стінки може виявитися її вибухне над лоном, що спостерігається при розвитку гострої або хронічної затримки сечі (при аденомі, раку передміхурової залози, стриктура уретри і ін.) (Рис. 4.1).

Мал. 4.1. При огляді визначається виступає внизу живота, перерозтягнутий сечею збільшений сечовий міхур

При огляді статевого члена звертають увагу на наявність висипань і кондилом. Оголюють препуциальний мішок, оглядають головку статевого члена, внутрішню поверхню крайньої плоті, зовнішній отвір сечовипускального каналу, яке в нормі знаходиться на верхівці головки статевого члена. При гіпоспадії (дістопіі зовнішнього отвору уретри) сечовипускальний канал відкривається на вентральній поверхні статевого члена, в мошонці або на промежині. При епіспадіі спостерігається повна або часткова відсутність передньої стінки сечівника.

Утруднення або неможливість оголення крайньої плоті свідчить про її звуженні - фимозе. Наслідком фімозу може бути парафимоз - стан, при якому звужена крайня плоть зміщується за головку і назад не вправляється. При цьому відбувається утиск головки статевого члена крайньою плоттю, що в разі відсутності надання екстреної допомоги призводить до порушення кровообігу і некрозу тканин.

Огляд мошонки проводять у вертикальному положенні хворого. Оцінюють стан шкірного покриву, симетричність обох половин мошонки. Збільшення її спостерігається при скупченні рідини між оболонками яєчка, пухлинах органів мошонки, генералізованих набряках (при серцевій недостатності). При вираженому варикоцеле візуально можуть визначатися розширені вени сім'яного канатика. Гіперемія шкіри може бути ознакою гострих запальних захворювань органів мошонки.

Пальпація - основний метод загальноклінічного обстеження.

Нирки пальпують в положенні хворого на спині, на боці і стоячи (рис. 4.2 4.4). Пальпацію їх краще проводити бимануально: лікар одну руку підводить під спину хворого, а інший глибоко пальпує живіт під краєм реберної дуги. Нирку пальпують в момент глибокого вдиху, при її максимальному зміщенні вниз. У здорової людини найчастіше нирка пальпаторно не визначається, за винятком пацієнтів астенічної статури. Нирка пальпується, якщо вона зміщена (дистопія, нефроптоз) або збільшена.

Мал. 4.2. Пальпація нирки в положенні хворого на спині

Мал. 4.3. Пальпація нирки в положенні хворого на боці

Збільшення в розмірах нирки може бути обумовлено аномалією розвитку або наслідком цілого ряду хронічних хвороб (пухлина, кіста, гідронефроз і ін.). Така нирка може прощупується у вигляді збільшеного бугристого освіти різної щільності. Воно може бути рухомо або малосмещаемо.

Обов'язковою методом загальноклінічного обстеження є визначення симптому Пастернацького. Для цього в положенні хворого стоячи або сидячи ребром долоні здійснюють легкі постукування в реберно-поперековому кутку. Яка спостерігається при цьому болючість може бути обумовлена ​​запаленням або розтягуванням капсули нирки. Симптом буває позитивним при багатьох запальних та незапальних захворюваннях нирок і паранефральной клітковини.

Сечовий міхур пальпується у вигляді кулястого освіти еластичної консистенції. Виявити сечовий міхур за допомогою фізикального обстеження вдається за умови наявності в ньому не менше 150 мл сечі. Наря-

Мал. 4.4. Пальпація нирки в вертикальному положенні хворого

Мал. 4.5. Пальпація органів мошонки

ду зі звичайною пальпацією сечового міхура через передню черевну стінку користуються і бімануальна пальцевим дослідженням: у жінок - через піхву, у чоловіків - через пряму кишку.

При пальпації статевого члена оцінюють консистенцію печеристих тел. Обумовлені при цьому ущільнення в білкову оболонку кавернозних тіл, нерідко поєднуються зі скаргами на викривлення статевого члена і послаблення ерекції, говорять про хвороби Пейроні (фібропластична индурация статевого члена).

При пальпації сечівника оцінюють стан і консистенцію уретри, парауретральних тканин. При хронічному уретриті або стриктурах сечовипускального каналу можна прощупати його ущільнення, а при сечокам'яній хворобі - камені, що застрягли в передній уретрі.

Пальпація органів мошонки проводиться в такій послідовності: яєчка, придатки, насіннєвий канатик, область зовнішнього пахового кільця (рис. 4.5).

При пальпації звертають увагу на наявність обох яєчок, оцінюють їх симетричність, розміри і консистенцію (в нормі - щільно-еластична). Ліве яєчко, як правило, знаходиться нижче правого. Придаток яєчка розташований на його задній поверхні. У ньому розрізняють головку, тіло і хвіст.

Збільшення мошонки і наявність при пальпації додаткових утворень вимагає проведення диференціальної діагностики захворювань органів мошонки методом диафаноскопии (рис. 84, див. Кол. Вклейку). Для цього в темному приміщенні джерело світла підводять з боку задньої поверхні мошонки. Просвічування вмісту оболонок яєчка говорить на користь гидроцеле - скупчення рідини між листками вагінальної оболонки яєчка. Відсутність просвічування вказує на новоутворення яєчка, скупчення крові між листками вищевказаної оболонки або в тканинах мошонки.

Сперматоцеле - кістозне освіту в області придатка яєчка - пальпується у вигляді еластичного кулястого освіти. Пальпируемое потовщення сім'яного канатика і наявність у мошонці множинних звитих вен системи лозовідного сплетення характерно для варикоцеле. Половина мошонки, в якій знаходиться варикоцеле, буває опущена. Дослідження слід проводити в положенні хворого стоячи і лежачи. Наявність у хворого правостороннього варикоцеле або варикоцеле з будь-якого боку, не зникає в горизонтальному положенні (проба Вальсальви), особливо в зрілому віці, може свідчити про новоутворенні нирки.

При пальпації області зовнішнього пахового кільця можна виявити пахові і стегнові грижі. За допомогою вказівного пальця оцінюють розміри зовнішнього отвору пахового каналу, після чого просять хворого покашляти: про наявність грижі свідчить позитивний симптом кашльового поштовху (при кашлі відбувається підвищення внутрішньочеревного тиску). при кріптор-

Мал. 4.6. Пальпація передміхурової залози через пряму кишку в положенні хворого на правому боці із зігнутими ногами

Мал. 4.7. Пальпація передміхурової залози через пряму кишку в колінно-ліктьовому положенні хворого

хізме (природженому відсутності одного або обох яєчок у мошонці) в області пахової зв'язки нерідко вдається пропальпувати ектопірованного яєчко.

Оцінка стану передміхурової залози включає проведення пальцевого трансректального дослідження. Огляд проводиться в положенні хворого на боці (рис. 4.6) або в колінно-ліктьовому положенні (рис. 4.7). Для виключення захворювань прямої кишки слід пальпувати не тільки передміхурову залозу, а й внутрішню поверхню rectum.

Вказівним пальцем правої руки, введеної в пряму кишку, визначають величину простати (рис. 4.8). Нормальна передміхурова залоза має розміри 2,5-4,5 см в поперечному напрямку і 2,5-3,5 см - в поздовжньому, еластичну консистенцію. Посередині залози визначається борозенка, що розділяє її на симетричні частки. При дослідженні простати оце-

Нива також зміщуваність над нею слизової оболонки прямої кишки, наявність або відсутність в передміхуровій залозі щільних вузлів, вогнищ флуктуації, інфільтратів в оточуючих тканинах.

Найбільш частою причиною збільшення передміхурової залози є доброякісна гіперплазія (аденома) простати, при якій визначається збільшення залози в розмірах, згладжена серединної междолевой борозенки з наступним її зникненням. При раку простати визначається один або кілька щільних вузлів переважно в периферичних її відділах.

Мал. 4.8. Пальпаторне дослідження передміхурової залози через пряму кишку

При гострому простатиті залоза збільшена, різко болюча. При абсцесі простати можлива наявність вогнищ флуктуації. При картині хронічного запалення передміхурової залози незначно збільшена в розмірі, має нерівномірну консистенцію.

Насінні бульбашки при ректальному дослідженні вдається промацати досить рідко (при їх запаленні або збільшенні в результаті обструкції вивідних проток). Пальпаторно оцінюють їх величину, кордони, хворобливість і консистенцію.

Перкусія та аускультація. Нирки при перкусії у здорових людей не визначаються внаслідок особливостей їх топографічного розташування. Лише при їх значному збільшенні можна отримати тупий звук при перкусії над областю XI-XII грудних і II-III поперекових хребців з обох боків від хребта. Аускультація судин нирок дає можливість виявити систолічний шум в проекції ниркових артерій, обумовлений їх стенозом. Перкусія при наповненому сечовому міхурі дозволяє визначити притуплення над лобком, що допомагає у встановленні меж органу.

Ретельний збір скарг, анамнезу та об'єктивне обстеження хворого є ключовими моментами постановки діагнозу і повинні передувати спеціальним методам урологічного обстеження.