Гепаторенальний синдром, лікування, причини, симптоми, профілактика
- Що таке Гепаторенальний синдром
- Що провокує Гепаторенальний синдром
- Патогенез (що відбувається?) Під час гепаторенальний синдрому
- Симптоми гепаторенальний синдрому
- Діагностика гепаторенальний синдрому
- Лікування гепаторенальний синдрому
- Профілактика гепаторенальний синдрому
- До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Гепаторенальний синдром
Що таке Гепаторенальний синдром
Гепаторенальний синдром - порушення різних функцій печінки або нирок при виникненні патологічного процесу в одному з цих органів, а також їх одночасне ураження при впливі ендогенних і екзогенних факторів, шкідливих для організму.
За даними А. Я. Питель (1962), гепаторенальний синдром розвивається після операції на жовчних шляхах у 18% хворих. У осіб, що страждають різними захворюваннями печінки, ураження нирок встановлено І. Е. Тареевой з співавт. (1983) в 10-20% випадків.
Що провокує Гепаторенальний синдром
Причини ураження печінки і нирок різноманітні. Найбільш часто розвивається гепаторенальний синдром при професійних інтоксикаціях та гострих отруєннях, після операцій на серці зі штучним кровообігом і на жовчних шляхах, при гострому панкреатиті, вірусному гепатиті, при сепсисі, інфекціях, опіках, гемолітичної реакції, лікарських ураженнях, циркуляторних розладах та ін.
При розгляді гепаторенального синдрому провідне місце займає питання про стан нирок при захворюваннях печінки, у тому числі найбільше значення мають гострий і хронічний гепатити, цирози печінки, захворювання жовчних шляхів.
Патогенез (що відбувається?) Під час гепаторенальний синдрому
У разі нещасного випадку та операціях на печінці і жовчних шляхах виникнення гепаторенального синдрому також остаточно не з'ясовано. Передбачається ряд причин, які негативно впливають на нирковий кровообіг: тривалість жовтяниці, виражена гіпотензія, роздратування під час операції нервових рецепторів (гепаторенальний рефлекс), масивне всмоктування продуктів розпаду тканин при травмі і операцій, що передують захворювання печінки і жовчних шляхів.
Що стосується стану функції печінки при первинних ураженнях нирок, то проведені дослідження нечисленні. Однак вони вказують на можливість вторинних змін в печінці при впливі підвищеної концентрації в крові незнешкоджених продуктів розпаду тканин організму, в тому числі і нирок, особливо при запальному процесі в них, а також продуктами обміну мікробів. Найбільш часті порушення функцій печінки зустрічаються у хворих на пієлонефрит з хронічним перебігом, при якому перераховані вище фактори можуть, мабуть, впливати на печінку одночасно.
При ураженні печінки на тлі первинних захворювань нирок, за даними А. Ф. Блюгер з співавт. (1975), морфологічні зміни в печінкової тканини різні й залежать від вираженості і давності патологічного процесу в нирках: від дистрофії гепатоцитів і помірної реакції мезенхіми до дегенеративно-запальних процесів, які призводять до грубої перебудові її структури.
Симптоми гепаторенальний синдрому
Докладні класифікації гепаторенального синдрому в залежності від етіологічного фактора і послідовності розвитку змін в печінці та нирках рекомендують А. Я. Питель (1983), А. Ф. Блюгер з співавт. (1975), Б. Н. Сулутко (1976) і ін.
У практиці спостерігаються два клінічних варіанти гепаторенального синдрому. При першому відсутні суб'єктивні і об'єктивні ознаки цього синдрому, виявляються лише підвищення в крові печінкових ферментів, гіпергамаглобулінемія, помірно збільшена ШОЕ, лейкоцитоз; в осаді сечі - в невеликій кількості білок, еритроцити, лейкоцити, гіалінові циліндри. Однак основні функції печінки і нирок не страждають. При другому варіанті має місце недостатність основних функцій печінки і нирок різного ступеня вираженості. Відзначаються астенізація, підвищена стомлюваність, головний біль, болі в животі і попереку, диспепсичні розлади, дизуричні явища, набряки, геморагічний діатез. Виявляються виразні порушення білірубіно-, альбумінробразовательной і холестерінестеріфіцірующей функцій печінки; в крові знижений рівень протромбіну і підвищений рівень залишкового азоту, сечовини, креатиніну. З боку нирок виявляються олігурія, протеїнурія, еритроцитурія, лейкоцитурія, зниження концентраційної функції, фільтрації, канальцевої секреції різного ступеня вираженості.
Практика показує, що проведення комплексного лікування, направленого на усунення шкідливих факторів і відновлення порушених функцій печінки та нирок, часто буває успішним.
Діагностика гепаторенальний синдрому
Вищенаведені варіанти клінічного перебігу гепаторенального синдрому зустрічаються в нирках або в печінці при захворюваннях одного з цих органів або при одночасному їх пошкодженні в результаті впливу на них різних шкідливих факторів. Якщо зазначені причини усунені, але повного зворотного розвитку патологічного процесу в печінці чи нирках не відбулося, в даних випадках гепаторенальний синдром слід диференціювати з такими захворюваннями цих органів, як гепатит, холецистит, холангіт, гломерулонефрит, пієлонефрит та ін.
Лікування гепаторенальний синдрому
Одночасне ураження печінки і нирок представляє певні труднощі при лікуванні і вимагає врахування багатьох факторів. Схожістю патогенезу ряду захворювань печінки і нирок, розладів обміну білків, жирів і головним чином електролітів, гіпоксією тканин визначається однотипність деяких лікувальних впливів. Однак є і суттєві відмінності, які вимагають проведення виборчої терапії. Спостереження в клініці показують, що повне зворотний розвиток гепаторенального синдрому можливо при відновленні порушених функцій печінки або нирок, усунення шкідливих факторів. Тому І. Е. Тареева з співавт. (1983) вважають, що лікування при гепаторенальном синдромі має бути комплексним і направлено в першу чергу на зменшення пе-ченочно-клітинної недостатності і зниження портальної гіпертензії як хірургічним, так і консервативним методами.
Усунення або ослаблення негативного впливу етіологічних моментів на організм також грає істотну роль в успішному лікуванні гепаторенального синдрому.
Постільний режим необхідний як при захворюваннях печінки, так і нирок, але він більш суворий при захворюваннях нирок. Тут необхідно мати на увазі негативний вплив активних рухів на нирковий кровообіг. Страждаючі Гепаторенальний синдромом повинні дотримуватися суворого постільного режиму (з екстраренальную симптомами 4-6 тижнів, при ізольованому сечовому синдромі 3-4 тижні).
Якщо при гепаторенальном синдромі, що протікає без ниркової і печінкової недостатності, кількість введеного білка істотно не обмежується, то при наявності ознак печінково-ниркової недостатності кількість його часто необхідно зменшувати. Однак при вираженій гіпоальбумінемії слід призначати парентеральне введення альбуміну. Кількість вводяться жирів і вуглеводів не обмежується і визначається за необхідне калоражем.
У хворих Гепаторенальний синдромом без портальної гіпертензії і екстраренальних проявів кількість введеного натрію хлориду не обмежується. Однак в період формування портальної гіпертензії навіть при відсутності рідини в черевній порожнині, при наявності екстраренальних ознак (набряки, підвищений артеріальний тиск) обов'язково слід обмежити введення натрію хлориду, нерідко до 2-3 г на добу, т. Е. Така кількість, що міститься в продуктах. Для поліпшення смакових якостей їжі можна додавати калію хлорид (при відсутності гіперкаліємії). При тяжкому перебігу гепаторельного синдрому, що супроводжується проносами, блюванням, губиться велика кількість натрію хлориду, тому його треба вводити додатково у вигляді ізотонічного або гіпертонічного розчину.
Ускладненням гепаторенального синдрому часто є анемія. Тому в їжу хворих слід рекомендувати продукти, багаті на залізо і кобальт (яєчний жовток, зелений горошок, гречана крупа, буряк, брусниця, суниця та ін.).
Медикаментозне лікування гепаторенального синдрому представляє певні труднощі. Для нормалізації порушених функцій печінки та нирок показана вітамінотерапія, яка підвищує ефективність лікувальної дії багатьох препаратів. Доцільно введення вітамінів С - 500 мг, BI (тіамін) - 50, В2 (рибофлавін) - до 50, РР (нікотинова кислота) - до 300 мг дробовими дозами, B6 - до 100-200 мг, B12 - до 200 мкг на добу .
Глюкокортикостероїдні гормони найбільш ефективні при лікуванні ряду захворювань печінки і нирок. Показаннями до призначення гормональної терапії є тривалі форми гострого гепатиту, загострення хронічного, переважно билиарная форма цирозів, а також гостре розвиток печінкової недостатності, ускладнене патологічними змінами в нирках. Кортикостероїди можуть застосовуватися як самостійно, так і в поєднанні з препаратами 4-аминохинолинового ряду або цитостатиками зі зменшенням дози гормонів. Оскільки при дифузних ураженнях печінки знижена інактивація гормонів, досить призначити 15-20 мг, максимум 30- 40 мг преднізолону на добу. Дозу гормонів слід коригувати з урахуванням гостроти процесу і маси тіла хворого. Курс лікування максимальними дозами гормонів становить не менше 3 тижнів, потім дозу поступово зменшують з розрахунку 2,5 мг в 2-3 дня.
При підвищеному артеріальному тиску, порушення ліпідного обміну, наявності цукрового діабету, виразкової хвороби та інших станах протипоказані кортикостероїди, в таких випадках, а також при неефективності кортикостероїдної терапії доцільно призначати імунодепресивні препарати, цитостатики і препарати 4-аминохинолинового ряду: имуран, меркаптопурин, циклофосфан, лейкеран (хлорбутин), делагіл, плаквенил. Зазначені препарати можна призначати хворим самостійно або в поєднанні з невеликими дозами преднізолону (при відсутності протипоказань) протягом 6-8 тижнів з наступним переходом на підтримуючі дози (1/3 - 1/4 лікувальної дози). Незначним імунодепресивноюдією володіє індометацин. Однак нестероїдні препарати (метіндол, бруфен), так само як і імуносупресори і цитостатики, протипоказані при цирозі печінки, оскільки вони можуть сприяти розвитку гепаторенального синдрому і в великих дозах гепатотоксичність. Згадану гормональну і іммуноде-прессівную терапію слід проводити під прикриттям антибіотиків, особливо при наявності вогнищ інфекції.
Крім базисної терапії, хворим з Гепаторенальний синдромом, розвинувся на фоні хронічного гепатиту, показані препарати, що покращують обмін печінкових клітин. Для попередження прогресування печінково-клітинної недостатності слід усувати порушення з боку білкового і електролітного обміну: альбуминемии, гіпокаліємію, амоніємії. Цього досягають шляхом внутрішньовенного введення альбуміну, препаратів калію (панангін, калію хлорид і ін.), Стерилізації товстого кишечника антибіотиками (мономіцин - 0,25 г 4-6 разів на добу всередину; поліміксин В - 0,1 г 4 рази на добу всередину ).
При появі ознак печінкової прекоми показані преднізолон (200-300 мг і більше на добу), оксигенотерапія, при можливості в умовах барокамери.
У разі виникнення стравохідно-шлункових кровотеч рекомендується переливання свіжої крові безпосередньо від донора, призначення амінокапронової кислоти, вікасолу, кальцію хлориду; застосовують шлункову гіпотермію, балонну тампонаду, роблять невідкладну перев'язку варикозних розширених вен. В окремих випадках при достатній схоронності функції печінки показано накладення портокавального анастомозу.
Що стосується нирок, то симптоматичне лікування при гепаторенальном синдромі має бути направлено на збільшення діурезу, зниження азотемії, компенсацію водно-електролітних порушень. Таким хворим доцільно застосувати паранефральную блокаду, глюкозоновокаіновую суміш, за показаннями - b-адреноблокатори, еуфілін, салуретики, гепарин, поліглюкін, реополіглюкін, гемодез, препарати калію.
Профілактика гепаторенальний синдрому
Попередити розвиток гепаторенального синдрому можна своєчасним виявленням та лікуванням виник патологічного процесу в печінці, нирках та інших органах і системах, а також запобіганням впливу на організм різних екзогенних шкідливих чинників.
Диспансерне спостереження хворих Гепаторенальний синдромом після основного курсу лікування в умовах стаціонару повинні проводити відповідні фахівці поліклініки, а при їх відсутності - дільничні лікарі-терапевти по основній нозологічної формі хвороби, що викликала гепаторенальний синдром, користуючись при цьому схемами динамічного спостереження, затвердженими органами охорони здоров'я.