Фістула - клініка діалізу
Якщо нирка - друге серце людини (так багато функцій виконує цей орган), то для пацієнта на гемодіалізі цю роль в якійсь мірі виконує фістула. Незнайоме для більшості людей слово означає «судинний доступ» - місце, звідки береться значна кількість крові для очищення в апараті «штучна нирка» і куди воно повертається вже в очищеному від токсинів вигляді. Зазвичай це рука, передпліччя, хоча при крайній необхідності можуть бути і інші органи людини.
Так ось, нормальна робота організму має на увазі протягом кровотоку від серця по артеріях в капіляри, потім рух відбувається по венах назад. Артеріовенозна фістула є штучно створене сполучення артерії і вени, вони «зшиваються» - в результаті кров рухається по сполученню між веною і артерією, минаючи капілярну мережу. Природно, потік крові збільшується, вена набухає - що дає можливість швидко перекачувати кров за допомогою спеціальних голок.
Судинний доступ повинен:
- робити можливими повторні доступи до циркуляції.
- забезпечувати достатню швидкість кровотоку для ефективного гемодіалізу.
- бути виготовленим з матеріалу, який не викликає реакції або схильності до інфекції.
Трьома основними типами доступів є: фістула, протез і катетер. При накладенні фістули хірург зшиває разом артерію і вену найчастіше на руці. Артерії несуть багату на кисень кров від серця і легенів до іншої частини тіла. Ці судини, вибрані для фістули, великі і в них хороший кровообіг, але залягають вони глибоко під шкірою, і їх пункція скрутна. Відня несуть кров назад до серця і легким. Вони розташовуються поверхнево, доступні, але занадто тонкі і кровотік по ним для діалізу недостатній.
З'єднання артерії і вени є найкращим вирішенням ситуації. Через 4-6 тижнів високий тиск і високий артеріальний кровотік призводять до потовщення стінки вени і її дилатації (розширення). В результаті посудину можна пунктировать товстими голками. Фістула знаходиться під шкірою і створюється тільки з тканин самого пацієнта. Тому фістула менш схильна до інфекції і тромбозу на відміну від інших доступів. Фістула може працювати роками і навіть десятиліттями. Дослідження показали, що в даний час фістула є найкращим доступом з нині існуючих. Нові хірургічні способи створення фістули, способи пункції і шляхи збереження судин зробили фістулу кращою для більшості пацієнтів.
Дії перед операцією:
- Після того, як стан судин оцінено, вибрано місце для створення доступу, пацієнта слід добре проінформувати про майбутню операцію і докладно пояснити правила післяопераційного догляду за доступом. Пацієнт повинен знати, що руку з функціонуючою фістули можна використовувати для пункції вени і для моніторингу артеріального тиску.
- Операцію виконують під місцевою, регіонарної або загальною анестезією. Можливо перед операцією профілактичне призначення антибіотиків.
Післяопераційний догляд за фістули і протезом
Негайно після хірургічного втручання область операції слід оглянути (спочатку кожні півгодини) на предмет:
- теплоти кінцівки, щоб переконатися в наявності задовільного периферичного кровообігу;
- наявність трелі (відчуття дзижчання крові при протіканні по фістули) або шуму (свист крові, який можна вислухати стетоскопом) очевидно свідчать про наявність кровотоку по фістули;
- щоб запобігти тромбоз слід підтримувати на прийнятному рівні кров'яний тиск і не допускати дегідратації;
- Доступ повинен бути в піднесеному становищі, щоб уникнути надлишкового набряку і набрякання.
Кілька правил догляду за фістули:
- Регулярно перевіряти її функціонування, шум роботи фістули повинен бути пульсуючим, рівномірним.
- Максимально берегти руку з фістули. Намагатися не піднімати нею тяжкості. Не займатися силовими видами спорту - єдиноборствами, вправами з вагами, віджиманнями від підлоги. Хоча розумні навантаження потрібні. У пору «дозрівання» фістули лікарі навіть рекомендують заняття з ручним еспандером (у вигляді звичайного гумового кільця).
- Чи не спати і не лежати на руці з фістули.
- Виключити годинник, браслети та інші прикраси, одяг, здавлюють руку, на якій встановлений гемодіалізний доступ.
- Чи не вимірювати артеріальний тиск на руці з фістули. Все пункції, уколи краще проводити на іншій руці.
- Область гемодіалізного доступу повинна міститися в чистоті, яка виключає, в тому числі, лосьйони, креми та іншу парфумерію.
- Особливе значення чистоті в день діалізу. Перед сеансом рекомендується мити руку теплою водою з милом.
- Стежити за артеріальним тиском. Сильні скачки артеріального тиску не кращим чином позначаються на стані фістули. Не варто занадто швидко набирати вагу в междіалізний період.
- Будь-яка кровотеча - привід для занепокоєння. Якщо після сеансу гемодіалізу кров довго не зупиняється, обов'язково радьтеся з лікарем.
Як накладають фістулу
Нативная артериовенозная фістула (АВФ) створюється хірургічно шляхом зшивання артерії та вени. Це з'єднання називається анастомозом і на місці операції залишається рубець. Проходить 1-3 місяці поки АВФ не стане досить потужною, щоб пунктировать її товстими голками. Тому створювати фістулу бажано раніше до початку гемодіалізу.
Після того, як фістула зроблена, по вені починається потужний артеріальний кровотік, який починає розширювати фістульного вену і робити пружною її стінку. Це артеріалізація фістули, яку ми називаємо дозріванням АВФ. Приблизно через тиждень пацієнт може почати вправи, які допомагають дозріванню фістули. Це може бути стиснення гумового м'ячика або підняття легких вантажів.
Найбільш поширений тип нативной АВФ анастомоз між променевою артерією і головний веною. Зшивання виробляють на передпліччя між зап'ястям і ліктем. Це, так звана, радіоцефальная фістула.
Існує ряд причин, за якими пацієнту не може бути накладена АВФ:
- Відня пошкоджені внаслідок інфузії внутрішньовенних препаратів
- Раніше перенесені операції на артеріях і венах
- Атеросклероз: бляшки або воскоподібні холестерол блокують судини
- Поганий стан артерій внаслідок захворювань периферичних судин або важкий запущений діабет
- Єдина працююча артерія, що приносить кров до кисті
- Пошкодження судин від внутрішньовенного введення наркотиків.
Переваги та недоліки фістули
Переваги. АВФ є золотим стандартом для судинного доступу. Як правило, фістула працює довше інших доступів і має менше ускладнень, включаючи інфекцію. Для створення АВФ використовують власні судини хворого. Якщо можливо, завжди треба накладати фістулу.
Недоліки. основним недоліком фістули є тривалий період її дозрівання: 4-6 тижнів або більше. Деякі фістули взагалі не дозрівають. Проблему називають ранній або первинною недостатністю.
Фістула може не дозрівати з наступних причин:
- Анастомоз занадто малий і в фістулу надходить недостатній потік крові.
- Між анастомозом і входом в фістулу утворився стеноз.
- Бічні вени, що відходять від фістульного вени, знижують тиск крові в фістули і вона не артеріалізуется.
- Обраний хірургом посудину для створення фістули занадто малий (<2 мм).