Фарингіт і тонзиліт

Фарингіт - запалення слизової оболонки.

Тонзиліт - запалення одного або декількох лімфоїдних утворень глоткового кільця, частіше - піднебінних мигдалин.

Стрептококовий фарингіт і фарингіт - тонзиліт / фарингіт, викликаний бета-гемолітічекім стрептококом групи А (Streptococcus pyogenes).

Класифікація фарингіту і тонзиліту

З урахуванням етіопатогенетичних особливостей і підходів до лікування виділяють гостру і хронічну рецидивуючу форми захворювань - фарингіту і тонзиліту.

Епідеміологія фарингіту і тонзиліту

Фарингіт і тонзиліт хворіють в основному діти у віці 5-15 років і особи молодого віку. Найбільша захворюваність спостерігається у весняно-зимовий період. Фарингіти, викликані вірусом грипу, коронавірусами, респіраторно-синцитіальних вірусами, виникають переважно в зимові місяці.

Стрептокок як причина фарингіту і тонзиліту

В кінці XX століття відбулися істотні зміни в епідеміології захворювань ЛОР-органів, викликаних бета-гемолітичним стрептококом групи А і, що особливо важливо, їх важких ускладнень (ревматична лихоманка, синдром токсичного шоку), обумовлених «відродженням» високовірулентних А-стрептококових штамів.

Етіологія і патогенез фарингіту і тонзиліту

Найбільш значущим бактеріальним збудником гострого тонзиліту (ангіни) і, в меншій мірі, фарингіту є бета-гемолітичний стрептокок групи А. Аденовіруси часто є збудниками гострого фарингіту, рідко - тонзиліту.

Інші збудники фарингіту і тонзиліту: мікоплазми, хламідії, рино-та коронавіруси, віруси грипу і парагрипу, вірус Епштейна-Барра, вірус Коксакі, стрептококи груп С і G, Аrcanobacterium haemoliticum, N. gonorrhoeae, С. diphtheriae (дифтерія), анаероби, спірохети (ангіна Симановского - Плаута-Венсана). Джерелами інфекції є: хворі особи і безсимптомні носії (значно рідше).

Бета-гемолітичний стрептокок групи А передається повітряно-крапельним шляхом. Вірогідність зараження збільшується при високій обсіменіння і тісному контакті. Характерно швидке поширення інфекції, особливо в організованих колективах. У патогенезі тонзиліту і фарингіту певну роль можуть грати знижені адаптаційні можливості організму до холоду, різкі сезонні коливання умов зовнішнього середовища (температура, вологість і ін.), Наявність хронічних запальних процесів в порожнині рота, носа і придаткових пазух.

Клінічні ознаки і симптоми фарингіту і тонзиліту

Основні клінічні ознаки і симптоми гострого бета-гемолітичного стрептокока групи А тонзиліту і фарингіту в різні періоди представлені нижче:

Інкубаційний період (від кількох годин до 2-4 днів): 1) познабливание або озноб; 2) головний біль; 3) загальне нездужання; 4) біль в горлі, що підсилюється при ковтанні. Початок (гостре): 1) підвищення температури тіла до 37,5-39 С; 2) почервоніння піднебінних дужок, язичка, задньої стінки глотки. Розгорнута клінічна картина (на 2-у добу): мигдалини: 1) гіперемія; 2) набряк; 3) гнійний наліт жовтувато-білого кольору, легко, видаляється шпателем без кровоточивих дефектів; 4) регіонарний углочелюстной лімфаденіт; 5) артралгії і міалгії (нерідко).

Ускладнення тонзиліту і фарингіту

Тонзиліт і фарингіт будь-якої етіології можуть ускладнюватися інфекціями сусідніх органів (середній отит, синусит, бронхіт). Особливу небезпеку становлять ускладнення викликаного бета-гемолітичним стрептококом групи А тонзиліту і фарингіту.

Діагностика фарингіту і тонзиліту

У всіх випадках етіологія тонзиліту і фарингіту бета-гемолітичним стрептококом групи А повинна бути підтверджена мікробіологічними дослідженням мазка з поверхні мигдалин і / або задньої стінки глотки. При дотриманні правил техніки забору зразка чутливість методу досягає 90%, специфічність - 95-99%. Сучасні експрес-методи діагностики А-стрептококового антигену в мазках із зіву мають високу специфічність (95-100%), але порівняно низькою чутливістю (60-80%), тобто негативний результат не виключає стрептококову етіологію захворювання. Крім того, вони не дозволяють диференціювати активну інфекцію від носійства бета-гемолітичного стрептокока групи А.

Діагноз рецидивуючого бета-гемолітичного стрептокока групи А тонзиліту і фарингіту ставлять на підставі: 1) клінічних та епідеміологічних даних, що вказують на стрептококову етіологію інфекції; 2) негативних результатів мікробіологічних досліджень між епізодами захворювання; 3) підвищення титрів антитіл протівострептококкових після кожного епізоду хвороби.

Диференціальний діагноз фарингіту і тонзиліту

Гострий бета-гемолітичного стрептокока групи А тонзиліт диференціюють з гострими тонзилітами іншої етіології:

Гострий вірусний тонзиліт / фарингіт: 1) респіраторні симптоми (кашель, риніт, охриплість голосу і ін.); 2) кон'юнктивіт; 3) стоматит; 4) діарея.

Скарлатина: 1) блідість навколо рота на тлі загальної червоності особи; 2) яскраво-червоний ( «малиновий») мову; 4) симптом Паста (темно-червоні лінії зливаються петехій на згинах і в складках шкіри); 6) рясне лущення раніше ураженої шкіри після зниження температури тіла.

Локалізована дифтерія ротоглотки: 1) наліт з мигдаликів знімається з працею, не розтирається на предметному склі, не розчиняється у воді, повільно осідає на дно посудини; 3) після видалення нальоту відзначається кровоточивість підлеглих тканин.

Ангинозная форма інфекційного мононуклеозу: 1) починається з поширеного ураження лімфатичних вузлів (шийних, потиличних, пахвових, абдомінальних, пахових); 3) симптоматика тонзиліту розвивається на 3-5-й день; 4) лейкоцитоз з переважанням мононуклеарів (до 60-80%).

Ангіна Симановского - Плаута - Венсана: 1) слабо виражені ознаки загальної інтоксикації; 2) односторонній виразково-некротичний тонзиліт; 3) можливе поширення некротичного процесу на м'яке і тверде небо, ясна, задню стінку глотки і гортань.

Лікування фарингіту і тонзиліту

Лікування гострого вірусного фарингіту симптоматичне (анальгетики-антипіретики, полоскання і інгаляції антисептиків і ін.). Системна антибактеріальна терапія не застосовується.

При фолікулярному фарингіті поліпшення симптоматики відбувається швидше при застосуванні місцевої антибіотикотерапії, що дозволяє адекватно впливати на слизову оболонку ротоглотки. З цією метою призначають фюзафюнжин в формі аерозолю (по 4 інгаляції 4 р / сут), фюзафюнжин, що володіє антибактеріальним і протизапальну дію, перешкоджає поширенню запалення в нижні відділи дихального тракту, а також сприяє зворотному розвитку грануляцій.

Лікування гострого бета-гемолітичного стрептокока групи А тонзиліту і фарингіту

Всередину протягом 10 днів:

Амоксицилін по 0,5 г 3 р / сут.

Цефадроксил по 0,5 г 2 р / сут.

Фенаксіметілпепіціллін по 0,5 г 3 р / сут за 1 годину до їжі. Феноксиметилпеніцилін всередину, з огляду на наявність лікарської форми у вигляді суспензії, рекомендується переважно дітям раннього віку у відповідних дозах.

Альтернативні схеми лікування

При непереносимості бета-лактамних антибіотиків:

Всередину протягом 4 днів:

Азитроміцин 0,5 г 1 р / сут в 1-й день, потім 0,25 г 1 р / добу за 1 годину до їжі.

Всередину протягом 10 днів:

Кларитроміцин по 0,25 г 2 р / сут.

Мидекамицин по 0,4 г 3 р / сут за 1 годину до їжі.

Рокситроміцин по 0,15 г 2 р / сут.

Спіраміцин по 3 млн МО 2 р / сут.

Еритроміцин по 0,5 г 3 р / сут за 1 годину до їжі. Еритроміцин при пероральному прийомі частіше за інших макролідів викликає побічні реакції, особливо з боку шлунково-кишкового тракту.

Альтернативні схеми лікування

При непереносимості бета-лактамних антибіотиків і макролідів:

Всередину протягом 10 днів:

Кліндаміцин по 0,15 г 4 р / сут.

Лінкоміцин по 0,5 г 3 р / сут за 1-2 години до їжі.

Лікування рецидивуючого бета-гемолітичного стрептокока групи А тонзиліту і фарингіту

Схема лікування:

Всередину протягом 10 днів:

Амоксицилін / клавуланат по 0,625 г 3 р / сут.

Цефуроксим аксетил по 0,25 г 2 р / добу (відразу після їжі).

Альтернативні схеми лікування:

При непереносимості бета-лактамних антибіотиків:

Всередину протягом 10 днів:

Кліндаміцин всередину 0,15 г 4 р / добу;

Лінкоміцин всередину 0,5 г 3 р / сут за 1-2 години до їжі.

Оцінка результатів лікування фарингіту і тонзиліту

Критерії клінічного лікування: 1) нормалізація температури тіла; 2) поліпшення загального самопочуття; 3) зникнення болю в горлі; 4) регрессирование регіонарного лімфаденіту.

Повторне мікробіологічне дослідження після закінчення лікування антибіотиками показано: 1) хворим з ревматичної лихоманкою в анамнезі; 2) при спалахах бета-гемолітичного стрептокока групи А тонзиліту і фарингіту в організованих колективах; в період високої захворюваності ревматичної лихоманкою в даному регіоні.

Неефективність лікування фарингіту і тонзиліту

Під неефективністю лікування антибіотиками гострого бета-гемолітичного стрептокока групи А тонзиліту і фарингіту слід розуміти збереження клінічних симптомів захворювання і позитивні результати мікробіологічних досліджень після закінчення курсу лікування препаратами (частіше - Феноксиметилпеніциліну).

Невдачі в лікуванні частково можуть бути обумовлені недостатньою старанністю пацієнта в дотриманні призначеного режиму лікування (прийом препарату відразу після їди, зменшення добової дози, раннє припинення лікування і т.д.). У подібних ситуаціях показано одноразове внутрішньом'язове введення бензатінпеніцілліна (2,4 млн ОД). В інших випадках рекомендують повторний курс лікування одним з препаратів, що застосовуються при рецидивах бета-гемолітичного стрептокока групи А тонзіллітап і фарингіту: амоксицилін, клавуланат, цефуроксим аксетил, лінкозаміди.

Помилки при лікуванні фарингіту і тонзиліту

Помилки при лікуванні гострого бета-гемолітичного стрептокока групи А тонзиліту і фарингіту: 1) необґрунтоване перевагу місцевого лікування (включаючи антибіотики) на шкоду системної антибіотикотерапії; 2) недооцінка клінічної і бактеріологічної ефективності та безпеки пеніцилінів; 3) застосування макролідів і лінкозамідов в якості засобів I ряду у хворих з добре переноситься бета-лактамних антибіотиків; 4) скорочення курсу лікування антибіотиками при клінічному поліпшенні; 5) неправильний вибір антибіотика.

При бета-гемолітичного стрептокока групи А тонзиліті і фарингіті не показано застосування: 1) сульфаніламідів і ко-тримоксазол (резистентність бета-гемолітичного стрептокока групи А, токсичність). 2) тетрациклін (резистентність бета-гемолітичного стрептокока групи А); 3) хінолонів і ранніх фторхінолонів (низька природна активність).