Епідуральна гематома головного мозку

Епідуральної гематомою (ЕПМ) називають кров, що скупчилася між кістками черепа і твердої мозкової оболонки. Найчастіше, гематома епідуральна виникає після черепно-мозкової травми. Працівниками Державтоінспекції зафіксовано до 9% хворих з ЕПМ після важких черепно-мозкових травм. При цьому ЕПМ зазвичай поєднується з забоями мозку та іншими видами гематом, наприклад, субдуральної.

Епідуральна гематома головного мозку

Поява в медичній практиці КТ і МРТ призвело до значного числа прижиттєвого виявлення ЕПМ, так як раніше при безсимптомних формах ЕПМ було велике число летальних випадків. Середній вік хворих, у яких виникає ЕПМ, переважно становить 16-25 років. Так чи інакше, епідуральна гематома частіше зустрічається у людей до 40 років і зовсім рідко у немовлят до 2 років.

Згідно зі статистикою, найчастіше ЕПМ зустрічається у чоловіків, приблизно в 4 рази частіше, ніж чим у жінок. Накопичуючись над твердої мозкової оболонки, епідуральна гематома відшаровує її від внутрішніх поверхонь кісток черепної коробки. Так як у дітей до 2 років, а також у літніх людей після 60 років тверда оболонка міцно пріращена до кісткових виступів черепа, у них ЕПМ практично не зустрічається.

Зазвичай причиною епідуральної гематоми є травма. При чому удар доводиться або травматичним знаряддям по нерухомій голові, або головою об нерухомий предмет. Найчастіше уражається скроневу ділянку голови або нижнетеменной. Крововилив починається з середньої менингеальной артерії і її гілок, менінгеальної вени або венозних синусів, а також з диплоические вен. Епідуральні гематоми розрізняються за обсягом скопилася крові. Залежить це від джерела кровотечі і реактивності організму людини.

Діаметр середньої епідуральної гематоми коливається в межах 7-8 см, її товщина може становити до 2,5 см, а об'єм від 30 мл і більше. Згідно з літературними даними, була зареєстрована найбільша епідуральна гематома з максимальним об'ємом 300 мл. По периферії гематома товщі, ніж чим в центрі. Її утворення призводить до здавлення обмеженого простору в черепній коробці. Виникає підвищення внутрішньочерепного тиску, зміщення і здавлення структур мозку - небезпечні стану, які можуть привести до летального результату.

Сама гематома представляє собою ділянку крововиливу зі згорнутої кров'ю. На початку свого утворення вона містить рідку кров, але поступово кількість згорнулися клітин крові наростає, і на 2-3 день гематома виглядає як блискуче еластичне освіту темно-червоного кольору. Залежно від терміну існування, на мікроскопічному рівні складу гематоми буде змінюватися. До 5 діб відбувається розпад клітин крові, і гематома набуває відтінок бурого кольору.

Ще через кілька днів відбувається організація гематоми. Це призводить до утворення на поверхні твердої оболонки мозку рубцевих потовщень іржавого кольору. Хоча зазвичай гематома піддається повної дезорганізації, розсмоктуючись, іноді, вона переходить в хронічну течію. Так, за течією епідуральних гематом, виділяють кілька варіантів:

Гостре - велика частина всіх випадків, від 65% до 85%, характеризується досить швидким розвитком симптоматичної картини і дозволу;
Подострое - набагато більш менша група випадків, в порівнянні з попередньою групою. Становить від 10% до 35% всіх описаних випадків;
Хронічний перебіг не зізнається багатьма лікарями через свою рідкість. Всього налічують не більше 8% від всіх відомих випадків;
Відстрочене, при якому гематома з'являється через деякий час після травми, аж до декількох днів. Цей тип ЕПМ зустрічається в 10% випадків.

симптоматика ЕПМ

Для класичної картини епідурального крововиливу характерна поява «світлого проміжку» - періоду, коли важкий стан хворого компенсується організмом. Цей період часу характеризується наступними симптомами:

Втратою свідомості протягом нетривалого часу, за якою слідує відновлення стану або повністю, або до стану оглушення;
Запамороченням з головним болем помірної сили;
слабкістю;
Амнезією, частіше ретроградна, при якій людина не пам'ятає подій, що передують травмі;
Ністагмом - сіпанням очних яблук;
Розладом чутливості.

Такий стан зазвичай відносять до ЧМТ легкого або середнього ступеня тяжкості і триває від 30 хвилин до декількох годин. Завершення «світлого проміжку» супроводжується значним погіршенням стану людини. Симптоми наростають, свідомість затьмарюється, аж до розвитку сопору або коми. Різниця між цими двома станами на обличчя.

Відбувається збільшення артеріального тиску, може приєднатися парез лицьового нерва, а також слабкість м'язів верхніх кінцівок, при чому на протилежному боці від гематоми. На тій стороні, де розташовується епідуральна гематома, зіниця розширена, реакція на світло відсутня. Така різниця між «світлим проміжком» і погіршенням стану дозволяє запідозрити таке ускладнення, як ЕПМ. Але іноді «світлий проміжок» протікає в стертій формі. І вже відразу супроводжується комою. Світлий період все ж настає і кома змінюється сопором, а потім стан знову погіршується. Можливі парези і паралічі, порушення глазодвигательной функції і вестибулярні розлади.

Значно рідше зустрічається ЕПМ зовсім без «світлого проміжку». Це характерно для важких черепно-мозкових травм. Людина впадає в кому і більше з неї не виходить. Крім класичної картини епідуральної гематоми, для неї характерна вогнищева симптоматика - то є ознаки ураження, властиві травмі певної ділянки мозку.

Якщо епідуральна гематома розташовується в лобної долі, то переважають психічні розлади з порушенням мови, якщо її локалізація зачіпає потиличну область, то випадає поле зору - частково або повністю. Крововилив в парасагіттально область призводить до вираженого прояву пірамідних розладів, які поєднуються з парезом стопи.

Діагностика і лікування ЕПМ

Не тільки клінічна картина говорить про епідуральної гематоми. Діагноз обов'язково повинен бути підкріплений даними інструментального методу обстеження. Для цього використовують:

Рентгенографію черепа, при якій стає можливим точно встановити наявність перелому в області перетину судинної мережі мозку. Зазвичай гематома розташовується саме в ділянці перелому;
Ехоенцефалографія (ЕХО-ЕГ), яка дозволяє реєструвати зміщення осі сигналу відлуння. Відлуння-ЕГ для діагностики гематом використовується значно рідше з огляду на появу КТ і МРТ. Однак в їх відсутність, застосовується, як цінний метод діагностики;
Церебральну ангіографію, що дозволяє виявити зміна судинного малюнка. Гематома при цьому виглядає як безсудинного ділянку, який має форму випуклої лінзи;
Комп'ютерну томографію (КТ) - сучасний точний метод діагностики, який дозволяє отримувати точну інформацію про утвореннях всередині порожнини черепа - їх обсязі і локалізації;
Магнітно-резонансну томографію (МРТ), яка вважається найточнішим і чутливим методом діагностичних маніпуляцій, яка дозволяє пошарово розглянути кожну з структур мозку людини. Однак не завжди можна виконати МРТ з огляду на те, що при процедурі потрібно дотримуватися повну нерухомість, в багато постраждалих не здатні на це. До того ж, апаратом МРТ оснащена далеко не кожна лікарня.

Лікування епідуральної гематоми не можна відкладати. Проводять як консервативну медикаментозну терапію, так і оперативне втручання. Медикаментозна терапія призначається тільки у разі:

Малого розміру гематоми, об'ємом до 30-50 мл;
Мі-мінімальними симптомів ураження мозку, без наростання загальномозкових і оча-гових ознак;
Асимптомного течії гематом, коли малий розмір підтверджений на КТ або МРТ, а ознак зсуву структур мозку немає.

Лікування супроводжується динамічним наглядом, тобто діагностикою, яка включає спостереження за станом гематоми, її розмірами. Щоб у разі негативної прогресії, приступити до оперативного втручання. Найчастіше лікування проводять хірургічним шляхом. У черепі, над гематомою, роблять спеціальні отвори, що знижує підвищений внутрішньочерепний тиск.

Якщо тиск підвищується стрімко, то через отвори відразу ж починають аспірацію, тобто відсмоктування крові. А вже після цього виконують трепанацію, при якій повністю видаляють ЕПМ, перев'язують пошкоджені судини. Показаннями для оперативного лікування є:

Наростаюча клінічна симптоматика гематоми з вогнищевими, загальномозковими, дислокаційними ознаками;
Ознаки масивної ЕПМ на КТ або МРТ, а також симптоми зміщення структур мозку, деформації або здавлення;
Відкрита проникаюча ЧМТ або інші супутні черепні ушкодження за типом вдавленого перелому, які вимагають хірургічного втручання незалежно від обсягу гематоми.

Звичайно ж, оперативне втручання проводять, застосовуючи протинабрякові, гемостатические препарати, а також використовуючи симптоматичну терапію. У періоді відновлення використовують розсмоктують засоби, а також ряд нейрометаболіческіх. Крім лікарських засобів, терапію доповнюють масажем і лікувальною фізкультурою. Приблизно чверть епідуральних гематом закінчується летально. Прогноз буде залежати від розміру гематоми, від стану хворого, її віку, а також своєчасності лікувальних заходів.

Однак серед усіх видів гематом, епідуральна має досить хороші прогнози. Наприклад, в порівнянні з субдуральної. Важливо диференціювати два цих види внутрішньочерепних крововиливів. Скупчення крові при субдуральної гематоми відбувається між твердою оболонкою мозку і павутинної. При цьому спостерігається венозна кровотеча, тоді як при ЕПМ артеріальний. Субдуральна гематома розташовується, переважно, широко, а епідуральна обмежено. «Світлий проміжок» при субдуральних гематомах може тривати тижнями, а при ЕПМ максимум 1-2 дня.

Впровадження в медичну практику апаратів КТ і МРТ, сприяли більш ранньому виявленню і терапії ЕПМ. Згідно зі статистикою, завдяки цим діагностичних досліджень летальність знизилася на 10-15%. Істотну роль в прогнозі результату ЕПМ грає фактор віку. Найменший відсоток летальності становлять діти та молоді люди, до 10%, а найбільший літні - від 50 до 90%. Компенсаторні можливості їх організму слабші, при чому ознаки гематоми часто приховані. А накладення безлічі інших захворювань, властивих для людей старшого віку, ускладнює діагностику.

Лікування, призначене у відповідний час, має сприятливий прогноз з усуненням неврологічних порушень. Чим пізніше розпочато лікування, тим гірше прогноз. Так, ЕПМ в стадії декомпенсації, лікування якої почалося пізно, має шанси на летальний результат до 40%. А ті, хто вижив пацієнти, найчастіше, не можуть позбутися від неврологічних дефектів. Це означає, що своєчасність діагностики та лікування є запорукою якості життя, і життя як такого.