Диференціальний діагноз хронічної серцевої недостатності

Діагноз ХСН можливий лише при наявності 2-х ключових критеріїв:

1: симптоми ХСН (задишка або стомлюваність при фізичному навантаженні або в спокої, набряки щиколоток);

2: об'єктивні докази дисфункції серця в спокої (наприклад, ЕХО-КГ, визначення ФВ);

на жаль, немає жодного об'єктивного тесту, щоб можна було об'єктивно довести ступінь ХСН (у цифрах).

Класифікація ХСН за Стражеска-Василенко:

I стадія (початкова) - прихована серцева недостатність, що виявляється тільки при фізичному навантаженні (задишкою, тахікардією, швидкою стомлюваністю);

II стадія (виражена) - тривала недостатність кровообігу, порушення гемодинаміки (застій у великому і малому колі кровообігу), порушення функцій органів і обміну речовин виражені і в спокої:

період А - початок тривалої стадії, характеризується слабко виражені порушеннями гемодинаміки, порушеннями функцій серця або тільки їх частини;

період Б - кінець тривалої стадії, характеризується глибокими порушеннями гемодинаміки, до процесу залучається вся серцево-судинна система;

III стадія (кінцева, дистрофічна) - тяжкі порушення гемодинаміки, стійкі зміни обміну речовин і функцій всіх органів, незворотні зміни структури тканин і органів.

Недолік: не дає можливості оцінити функцію хворого.

Класифікація ХСН за NYHA:

I клас - обмеження відсутні: звичайна (звична) фізичне навантаження не викликає вираженої стомлюваності, задишки або серцебиття (але є захворювання серця!);

II клас - легке (незначне) обмеження фізичної активності: задовільне самопочуття у спокої, але звична фізичне навантаження викликає стомлення, серцебиття, задишку або болю;

III клас - виражене (помітне) обмеження фізичної активності: задовільне самопочуття у спокої, але навантаження менше звичайної призводить до появи симптоматики;

IV клас - неможливість виконання будь-якої фізичної навантаження без погіршення самопочуття (появи дискомфорту): симптоми серцевої недостатності є навіть у спокої і посилюються при будь-якому фізичному навантаженні.

Тест з шестихвилинної ходьбою максимально швидким кроком:

ФК III: 300-150 м;

ФК IV: менше 150 м.

До ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХСН

Цілі лікування хворих ХСН:

усунення симптомів захворювання (задишки, серцебиття, підвищеної стомлюваності, затримки рідини в організмі);

уповільнення прогресування хвороби шляхом захисту органів-мішеней (серця, нирок, мозку, судин, м'язів);

поліпшення якості життя;

зниження числа госпіталізацій;

продовження життя хворого (поліпшення прогнозу).

Загальні заходи при лікуванні хворих ХСН:

різке обмеження (при можливості - виняток) вживання алкоголю (1 його молекула утримує 5 молекул води; це потужний індуктор апоптозу кардіоміоцитів);

зниження маси тіла у огрядних пацієнтів;

корекція гіпертензії, гіперліпідемії і СД;

обмеження споживання солі і рідини (до 1-1,5 л / добу);

щоденне зважування для виявлення прихованих набряків;

регулярні помірні фізичні навантаження (найкраще ходьба);

уникати прийому антиаритмічних засобів (володіють кардіодепресивний ефектом), більшості антагоністів кальцію (верапаміл: кардіодепресивний ефект, ДГП: активують симпатичну нервову систему), нестероїдні протизапальні засоби (більшість їх затримує рідину в організмі, підвищує артеріальний тиск, знижує активність ІАПФ і в-АБ).

Лікарська терапія ХСН

«Негативні» нейрогуморальні зміни при ХСН:

підвищення симпатичної активності (підвищення концентрації адреналіну і норадреналіну);

підвищення активності реніну та ангіотензину II;

підвищення активності альдостерону;

підвищення рівня ФНОб;

підвищення рівня ендотеліну, вазопресину, вазоконстрікторних простагландинів;

і ряд інших ефектів.

Три групи препаратів:

Основні препарати: 5 груп. Ступінь доведеності А.

Препарати №1 в лікуванні ХСН - інгібітори АПФ.

Основні ефекти АТII:

потенціює активність інших нейрогормональних систем (симпатоадреналової, АДГ, ендотеліну, альдостерону);

ішемія нирок, затримка натрію і води;

коронарна і системна вазоконстрикція;

токсичне ушкодження самих кардіоміоцитів, стимуляція їх апоптозу;

гіперплазія і диференціація фібробластів і ін.

Роль циркулюючої і тканинної РААС:

РААС плазми (10%) - короткочасні ефекти:

серце: позитивний хронотропний і аритмогенного ефект;

нирки: затримка натрію і води;

Тканинна РААС (90%) - довготривалі ефекти:

серце: гіпертрофія міокарда;

нирки: клубочкова гіпертензія;

судини: гіпертрофія гладком'язових клітин.

включення в комплекс терапії ІАПФ не тільки покращує клінічний перебіг захворювання, але і знижує ризик смерті;

застосування ІАПФ навіть при початковій дисфункції ЛШ дозволяє сповільнити прогресування ХСН і наступ декомпенсації.

Зазвичай використовуються при ХСН:

каптоприл 50-85 мг;

еналаприл 10-20 мг / добу;

Побічні ефекти: кашель, слабкість.

більше доза - більше ускладнення;

частий кашель (реально - 4-8%).

Можливо ускользание ефекту за рахунок утворення АТII з ангіотензиногена в обхід АПФ. серцевий недостатність препарат

Правила призначення ІАПФ:

не призначати при вихідному АД менше 90 мм рт. ст .;

при початковій гіпотонії необхідна стабілізація АТ перед призначенням ІАПФ (напівпостільний режим, невеликі дози кортикостероїдів, дигоксин 0,25 мг всередину або в / в і / або допамін 2-5 мкг / кг / хв, альбумін в / в);

уникати одночасного призначення в-АБ і вазодилататорів);

перед застосуванням ІАПФ уникати великого діурезу і надмірного зневоднення хворого);

дозування ІАПФ починати з дуже малих доз і дуже повільними титрами;

першу дозу - на ніч.

Дози ІАПФ для ХСН (в мг)

Едніт - 15,6 мг = 1,3;

енам - 33,6 мг = 2,8.

непризначення ІАПФ при ХСН не може вважатися виправданим і свідомо веде до підвищення ризику смерті хворих.

Препарати №2 - в-адреноблокатори (.)

(? - тому що протипоказані при зниженні скоротливої ​​функції серця)

Негативний вплив підвищеного вмісту адреналіну і норадреналіну:

збільшення пейсмейкерной активності клітин міокарда (зростання ЧСС, проаритмогенну ефект);

перевантаження кардіоміоцитів кальцієм (їх загибель шляхом НЕКРОЗУ);

зростання гіпертрофії міокарда;

провокація ішемії міокарда;

САС: активація при ХСН

Різні дослідження показали:

тривале лікування в-АБ знижує ризик загострення декомпенсації і подовжує життя пацієнтів;

тривале застосування в-АБ при ХСН призводить до зростання ФВ і насосної функції серця.

Двухфазность впливу в-АБ на міокард хворих ХСН:

в перші 2 тижні лікування СВ може знижуватися і протягом ХСН навіть кілька погіршується;

потім в результаті зменшення тахікардії і споживання міокардом кисню гібернованого (сплячі) кардіоміоцити відновлюють свою активність і СВ починає рости.

Тривала терапія в-АБ:

гальмує і викликає регрес патологічного ремоделювання;

покращує функцію міокарда (зниження тахікардії, гальмування анаболізму);

знижує електричну нестабільність;

побічно зменшує активність іншим нейрогормональних систем (РААС).

N.B. У хворих в серці менше в-блокатори.

БАБ знижують смертність на 29% (показник більше, ніж у ІАПФ).

Найкраще для лікування ХСН підходять:

метопролол-SR - починаємо з 5-12,5 - до 100 мг / добу;

карведилол - 3,125 - до 50 мг / добу;

бісопролол - 1,25 - до 10 мг / сут.

Титрувати добові дози!

Вимоги до терапії в-АБ:

не можна починати, якщо у хворого нестабільний стан (якщо потрібне введення діуретиків, засобів з інотропною дією);

стартовий період терапії БАБ повинен займати від 2 до 6 тижнів (15-30% пацієнтів відзначають в цей період значущі побічні ефекти);

починати з малих доз (1/8 лікувальної дози);

краще призначати додатково до ІАПФ.

Препарати №3 - діуретики

показані лише при клінічних ознаках і симптомах затримки рідини в організмі (тобто при застійної СН);

переважно разом з ІАПФ;

критерій достатньої дози - зменшення маси тіла на 0,5-1 кг / добу;

петльові: підвищують екскрецію натрію на 20-25%, підвищують виведення вільної води;

тіазидні: підвищують екскрецію натрію на 5-10%, не збільшують кліренс вільної води.

Препарати №4 - серцеві глікозиди

При ХСН застосовують тільки ДИГОКСИН.

кардіальні ( «+»: іно-і батмотропний, «-»: хроно- і дромотропний);

екстракардіальні (зниження активності РААС, рівня катехоламінів, ПНФ);

невеликі дози СГ в основному впливають на екстракардіальні механізми.

Недоцільно призначати СГ при наступних станах:

порушення діастолічного наповнення ЛШ (мітральний стеноз, рестриктивні ураження серця, гіпертрофія ЛШ без ознак дилатації);

СН з високим викидом (тиреотоксикоз, анемії);

загальна смертність: + 1%;

смертність від СС захворювань: + 3%;

смертність від ХСН: -10%;

шлуночкові аритмії: + 12%;

госпіталізація (ХСН): -28%.

обережними застосування невисоких доз у хворих з мінусовим ритмом, особливо при низькій ФВ, виправдано з клінічної точки зору: це не покращує прогноз і не уповільнює прогресування, але покращує якість життя;

при миготливої ​​аритмії може застосовуватися в якості засобу першої лінії;

при мінусових ритмі дігоксин - IV препарат після ІАПФ, БАБ і сечогінних.

Препарат №5 - спіронолактон

знижує ризик загальної смертності на 29%;

в т.ч. по серцевим причин - 31%;

середня доза - 27 мг / кг.

Додаткові препарати: ефективність і безпеку вимагають уточнення. Ступінь доказів В:

антагоністи АТII - використовують при непереносимості ІАПФ (лозартан, ірбесартан);

кардіопротектори (мілдронат, триметазидин і ін.) - короткими курсами для посилення скорочувальної здатності серця:

милдронат обмежує транспорт через мембрани мітохондрій довголанцюгових жирних кислот, в той час як коротколанцюгові можуть вільно проникати і окислюватися;

предуктал (триметазидин) гальмує в мітохондріях в-окислення всіх жирних кислот, це не заважає накопиченню активованих жирних кислот в мітохондріях.

Допоміжні засоби: ефекти не відомі. Ступінь доказів С:

периферичні вазодилататори (нітрати) - тільки при супутньої стенокардії і набряку легенів;

блокатори кальцієвих каналів (тільки амлодипін) - «зверху» на ІАПФ при вираженій клапанної регургітації, високої артеріальної та / або легеневої гіпертензії;

антиаритмики (тільки III групи) - тільки при життєво небезпечних аритміях;

ГКС (преднізолон, метилпреднізолон) - при завзятій гіпотонії і як «терапії відчаю» при неефективності інших препаратів;

Неглікозидні інотропні стимулятори (допамін, добутамін) - короткими курсами при загостренні і ХСН із впертою гіпотонією;

ацетилсаліцилова кислота (? - НПЗП) - застосовують хворим після перенесеного інфаркту міокарда;

непрямі антикоагулянти (тільки варфарин) - при дилатації серця, внутрішньосерцевому тромбі, миготливої ​​аритмії, після операцій на клапанах серця.

Розміщено на Allbest.ru

подібні документи

Патогенез і форми серцевої недостатності. Фактори серцевої діяльності. Причини розвитку хронічної серцевої недостатності і принципи її лікування. Класифікація і дію лікарських препаратів, що застосовуються при серцевій недостатності.

Зниження насосної функції серця при хронічній серцевій недостатності. Захворювання, що викликають розвиток серцевої недостатності. Клінічна картина захворювання. Ознаки хронічної лівошлуночкової і правошлуночкової серцевої недостатності.

Етіопатогенез хронічної серцевої недостатності. Стадії прояви захворювання, скарги пацієнта. Протипоказання до заняття лікувальною фізкультурою при серцевій недостатності. Алгоритм проведення фізичних навантажень. Зв'язок з доказовою медициною.

Сутність і стадії хронічної серцевої недостатності, вибір тактики лікування і лікарських засобів. Препарати "потрійної терапії": серцеві глікозиди, інгібітори АПФ і діуретики. Показання до застосування антикоагулянтів і антиаритмічних засобів.

Етіологія і патогенез, особливості клініки та діагностики хронічної серцевої недостатності. Вікові зміни органів і систем. Методи нефармакологічними і хірургічного лікування захворювання. Планування сестринського догляду за пацієнтами.

Основні причини хронічної серцевої недостатності (ХСН). Фактори, що сприяють прогресуванню ХСН. Мінімізація гіпотензії. Принципи терапії діуретиками. Цілі і основні етапи сестринського процесу. Особливості догляду при тахікардії.

Особливості фармакотерапії і характеристика препаратів, що застосовуються при серцевій недостатності. Робота фармацевта з лікарськими препаратами, застосовуваними при хронічній серцевій недостатності у аптеці "Класика". Побічні дії препаратів.

Характеристика хронічної серцевої недостатності. Скарги пацієнта, його особисті свідчення. Обстеження серцево-судинної системи, органів дихання, нервової та ендокринної системи. Обгрунтування клінічного діагнозу і план лікування. Рекомендації хворому.

Поняття і основні причини серцевої недостатності, особливості її прояву та перебігу у дітей, її різновиди і патогенез: право- і лівошлуночкова. Цілі та напрямки лікування, що використовуються препарати, прогноз на одужання і життя дитини.

Основні причини гострої серцевої недостатності: захворювання серця, гіпертрофія міокарда, брадиаритмия, порушення цілісності клапанів або камер серця, несерцевих причини. Ознаки та діагностика правошлуночкової і левожелудочковойнедостатності.