Діагностика захворювань судин

Огляд хворого слід проводити при температурі приміщення не нижче 20 ° С при денному освітленні. Хворого спочатку оглядають стоячи. Це полегшує виявлення змін шкірного покриву (колір, сухість, витончення, лущення, глянцевитость, гіперпігментація, тріщини, виразки). Потрібно звернути увагу на порушення росту волосся (гіпотрихоз), нігтів (оніхотріхоз, оніхорексіз), різницю в окружності і обсязі окремих сегментів кінцівок, стан венозної мережі. Потім хворого оглядають лежачи. Колір шкіри ніг і рук здорової людини майже не змінюється при зміні їх положення. Якщо ж в піднятому положенні кінцівки покриви дистальних її відділів (підошовна і тильна поверхні стопи) бліднуть, а при опусканні затримується відновлення нормальної забарвлення, то це вказує на недостатність периферичного артеріального кровообігу. У хворих на облітеруючий тромбангіїт до явищ артеріальної недостатності нерідко приєднується недостатність венозного кровообігу, в результаті чого шкіра, найчастіше в області тильної поверхні пальців і стопи, приймає багряно-синюшного забарвлення, а вени тилу стопи і гомілки знаходяться зазвичай в спав стані, що вказує на недостатній приплив артеріальної крові. Нападоподібне зміна забарвлення шкірного покриву, що триває від декількох хвилин до декількох годин, більш характерно для різних форм ангіоневроз (синдром Шульца, Кассирера і інші ангіопатії) і ангиотрофоневроза (хвороба Рейно, вібраційна хвороба та ін.).

У визначенні стану периферичного артеріального кровообігу велику клініко-діагностичну цінність має пальпаторно метод дослідження магістральних судин. Визначення пульсу повинно проводитися в доступних точках на нижніх і верхніх кінцівках симетрично. Тільки при цьому можна виявити різницю у величині і характері пульсу (наповнення, напруга, частота, ритм), еластичність, резистентність стінки судини, ступінь її ущільнення і т.д. Стан пульсації магістральних артеріальних судин рекомендується оцінювати як «добрий», «ослаблене» і «відсутність пульсації». Визначення пульсації передній великогомілкової артерії проводиться на тилу стопи між I і II плеснової кістками, задньої великогомілкової артерії - між заднім краєм внутрішньої кісточки і ахілловим сухожиллям. Підколінну артерію визначається в підколінної ямці при трохи зігнутою в колінному суглобі кінцівки. Пальпація стегнової артерії проводиться трохи нижче пупартовой зв'язки і на 1,5-2 см досередини від її середини. Пульсація загальної сонної артерії визначається наперед від грудино-ключично-сосковий м'язи, підключичної артерії - в надключичній області, подкрильцовой - в подкрильцовой ямці, плечовий - по внутрішньому краю двоголового м'яза, променевої - в типовому місці визначення пульсу.

До оцінки функціонального стану магістральних артеріальних судин на підставі тільки пальпації потрібно підходити з великою обережністю, так як випадання пульсації не завжди означає закриття судини. Виражене ослаблення або навіть випадання пульсації може носити тимчасовий характер, що залежить від стану реактивності досліджуваних судин, зміни їх збудливості. Пальпаторно метод дає лише загальне уявлення про стан магістрального периферичного артеріального кровообігу. Відсутність пульсу на тильних артеріях стопи у здорових людей може бути обумовлено особливостями анатомічного розташування цих артерій, зокрема наявністю розсипного типу судин (10%), а на задній великогомілкової артерії відсутність пульсу у здорових людей відзначено в 2,3-4% випадків.

Пальпаторно метод застосовується і для визначення температури шкіри, однак така методика відрізняється великою суб'єктивністю.

Аускультація

Вислуховування магістральних судин значно збагачує Фізикальний діагностику судинних розладів. Цей метод дозволяє виявити не тільки наявність стенозу або аневризматического розширення просвіту артерії, а й місце їх розташування.

При тромбангіїті, навіть на пізніх стадіях, судинний шум, як правило, відсутня. При атеросклерозі, в залежності від локалізації ураження, систолічний шум може вислуховуватися над будь-, доступною аускультації, артерією. Аускультація артерій проводиться в тих же точках, що і пальпація. Найбільш інформативна аускультація при стенозах клубових, підключичних, загальних сонних артерій і при стенозі і аневризмі черевної аорти. Відзначається відповідність характеру шуму ступеня стенозу судин.

функціональні проби

Існує цілий ряд функціональних проб, які дозволяють виявити недостатність артеріального кровообігу.

При захворюваннях артерій верхніх кінцівок застосовуються такі проби.

1. Проба М. Ратшова (М. Ratshow, 1953 г.). Хворому в положенні стоячи пропонують підняти над головою злегка зігнуті в ліктьових суглобах руки і протягом 30 з стискати і розтискати пальці рук в розміреному темпі. У нормі збліднення кистей рук не настає. При судинної патології ніж раніше і більше виражено збліднення долонь і пальців, тим сильніше порушено артеріальний кровообіг верхніх кінцівок.

2. Проба Н.К. Боголепова (1957 р). Хворому в положенні стоячи пропонують витягнути обидві руки вперед з розігнутими пальцями і відзначають забарвлення шкіри на тильній стороні кистей, пальців, стан вен (ступінь їх розширення, венозний стаз). Потім просять спочатку підняти праву руку вгору, а ліву опустити вниз. Таке положення рук підтримується протягом 30 с, після чого рукам надається початкове положення. З цього моменту включається секундомір і ведеться спостереження за характером зміни забарвлення шкіри тильної сторони кистей і станом венозного і капілярного кровообігу. При відсутності судинної патології виникли зміни в кровенаполнении нормалізуються протягом 30 с. При недостатності артеріального кровообігу збліднення, що виникло в піднятою по горизонталі руці, і цианотичная забарвлення, що з'явилася в опущеній руці, зникають тим повільніше, чим більше порушено артеріальний і венозний кровообіг.

При захворюваннях артерій нижніх кінцівок застосовуються такі проби.

1. Проба В.А. Опель (1911 г.). Хворому в положенні лежачи на спині пропонують підняти розігнуті в колінних суглобах нижні кінцівки до кута 45 ° і утримувати їх в такому положенні протягом 1 хв. При недостатності артеріального кровообігу в області підошви на стороні поразки настає збліднення, яке в нормі відсутній. Велике клініко-діагностичне значення має локалізація побледнения. Поширення його на всю підошву у хворих на облітеруючий тромбангіїт спостерігається при ураженні судин гомілки. При ураженні однієї тільки передньої великогомілкової артерії збліднення локалізується в області переднього відділу підошви, при облітерації заднійвеликогомілкової артерії - в п'ятковому відділі підошви. При атеросклеротичномуураженні артерій нижніх кінцівок ця проба часто негативна як в стадії компенсації, так і в стадії субкомпенсації. Дану пробу, відому в літературі як «симптом плантарной ішемії», оцінюють за часом, измеряемому секундоміром. Чим раніше виникає блідість і чим сильніше воно виражено, то все більше порушено периферичний артеріальний кровообіг.

2. Проба С. Самуелса (S. Samuels, 1929 г.). В основі цієї проби лежить робоча гіпоксія. Хворому в положенні лежачи на спині пропонують підняти витягнуті ноги до кута 45 ° і виконати в середньому темпі 20-30 згинальних і розгинальних рухів в гомілковостопних суглобах. У нормі забарвлення шкіри підошов не змінюється. Поява побледнения вказує на недостатність периферичного артеріального кровообігу. Проба Самуелса вже в ранній стадії захворювання позитивна. При атеросклеротичномуураженні артерій проксимальних відділів кінцівки ця проба може бути негативною.

3. Проба Гольдфламма (Goldflamm, 1910 г.) проводиться за такою ж методикою, як і проба Самуелса. Критерієм оцінки проби є час появи стомлюваності м'язів кінцівки на стороні поразки. Тривалість проби визначається за допомогою секундоміра.

5. Проба М. Ратшова (1959 рік) характеризує ступінь кровопостачання дистальних відділів кінцівок. Перша частина проби: лежачи на спині з оголеними і витягнутими ногами хворий протягом 10 хв звикне до навколишньої температури. Потім йому пропонують підняти ноги до кута 45 ° і в цьому положенні робити згинання та розгинання стоп по одному разу в секунду протягом 2 хв. Тривалість проби визначається за допомогою секундоміра. У нормі дифузне і рівномірне почервоніння підошви виникає протягом 5 с. При недостатньому кровопостачанні кінцівок з'являється збліднення всієї підошви або частини її. Друга частина проби: хворому пропонують швидко сісти, опустивши ноги з канапи. Визначається час настання рівномірного почервоніння тильній поверхні стоп і пальців, час наповнення венозної мережі тилу стоп. У нормі почервоніння з'являється через 2-3 с, а наповнення вен - через 5-7 с. При облітеруючому тромбангіїті у всіх стадіях процесу проба Ратшова позитивна.

6. Проба Л. Мошковича (L. Moskowiez, 1907 г.). У положенні хворого на спині оголена, розігнута в колінному суглобі нижнякінцівку піднімається і утримується деякий час в такому положенні, потім верхня третина стегна перетягується на 5 хв гумовим бинтом. Після закінчення цього терміну бинт знімається і зазначається час появи реактивної гіперемії в області дистальних відділів кінцівки. Ця проба характеризує стан колатерального кровообігу і проводиться спочатку на одній, потім на іншій кінцівці. Г.В. Шамова (1949 г.) модифікувала цю пробу, замінивши гумовий бинт пневматичної манжетою від апарату Ріва-Роччі, в яку нагнітається повітря до тиску, що перевищує систолічний. Нога хворого в такому положенні перекладається в горизонтальне положення на 5 хв. Після закінчення цього часу повітря з манжети випускається і за секундоміром відзначається час появи реактивної гіперемії на тильній поверхні пальців стопи. Оптимальним положенням нижньої кінцівки при пробі Мошковича є підйом ноги на 45 °. У нормі час виникнення реактивної гіперемії коливається в межах від 5 до 30 с. При облітеруючому тромбангіїті навіть в початковій стадії захворювання поява реактивної гіперемії значно запізнюється. При прогресуванні патологічного процесу проба Мошковича може подовжуватися до 2-4 хв і більше. При периферичному атеросклерозі, якщо колатеральний кровообіг добре розвинене, ця проба може залишатися нормальною навіть при значному ураженні магістральних судин.

7. Проба Н.С. Короткова (1910 г.). На підняту оголену ногу хворого, лежачого на спині, туго накладають еластичний бинт від кінчиків пальців до того місця, де припускають дослідити величину тиску в колатералей даної ділянки кінцівки. Потім вище цього рівня накладають пневматичну манжету від апарату Ріва-Роччі і нагнітають в неї повітря до висоти тиску, що перевищує систолічний. Вище пневматичної манжети здавлюють великим пальцем магістральну артерію по можливості на обмеженій ділянці, щоб вимкнути найменшу кількість колатералей. Після цього кінцівку опускають і, продовжуючи здавлювати магістральну артерію, знімають еластичний бинт і починають повільно випускати повітря з пневматичної манжети. Цифра на шкалі сфигмоманометра в момент появи реактивної гіперемії на зовнішній поверхні стопи вказує величину тиску в колатералей даної ділянки кінцівки. У нормі ця величина вище 35 мм рт. ст. Зниження цієї цифри свідчить про недостатній розвиток колатералей в досліджуваній кінцівки.

8. Проба М. Лайнела-Лавастіна (М. Laignel-Lawastine, 1924 г.) вказує на стан капілярної циркуляції. Досліджує м'якоттю великих пальців одночасно і з однаковою силою натискає на подошвенную або долонну поверхню кінцевих фаланг великих пальців хворого (а при показаннях і на інші пальці). На місці тиску виникає «біла пляма», яке в нормі утримується 2-4 с. Збільшення часу побледнения понад 4 з оцінюється як уповільнення капілярної циркуляції. Температура повітря приміщення при дослідженні хворого повинна бути 20-22 ° С. Зниження зовнішньої температури подовжує тривалість існування «білої плями», підвищення - скорочує його тривалість. При облітеруючому тромбангіїті чим важче процес, тим різкіше виявляється проба.

9. Симптом В.А. Опель - стопа ураженої кінцівки у хворих облітеруючі захворювання при підйомі вище рівня ліжка на 40-50 см швидко блідне, а при опусканні нижче рівня ліжка стає нерівномірно цианотичной. У нормі такої зміни забарвлення не відбувається.

10. Симптом М.М. Бурденко - тривалий збліднення підошовної поверхні хворий стопи після переходу обстежуваного з вертикального положення в горизонтальне.

Вибрані лекції з ангіології. Є.П. Кохан, І.К. Заваріна