Діагностичний пошук і алгоритми диференціальної діагностики анемій
Діагностичний пошук при анемічного синдрому зазвичай включає 3 етапи:
1. Визначення наявності анемічного синдрому і його вираженості.
2. Визначення провідного патогенетичного варіанту анемії.
3. Пошук захворювання, що лежить в основі анемії, у конкретного хворого.
1. Визначення наявності анемічного синдрому і його вираженості. Саме по собі виявлення анемії не буде складно. Основними клінічними проявами можуть бути слабкість, задишка, тахікардія, запаморочення та ін. Нерідко виявляються ознаки загострення іншого захворювання, зумовленого анемічним синдромом: стенокардії, поява або посилення серцевої недостатності, церебральної ішемії. Анемія як супутній синдром може спостерігатися при самих різних захворюваннях і станах: при хронічній нирковій недостатності, дифузних захворюваннях сполучної тканини, геморагічному синдромі при гемобластозах, апластичної анемії і т.д. Виразність клінічних проявів анемічного синдрому залежить від ступеня тяжкості патологічного процесу і рівня зниження гемоглобіну та еритроцитів в периферичної крові.
2. Визначення провідного патогенетичного варіанту анемії. На другому етапі діагностичного пошуку встановлюється основний механізм розвитку анемії у конкретного хворого. В даний час виділяють наступні основні патогенетичні варіанти:
v Дефіцит заліза;
v Порушення синтезу гема (сидероахрестична анемії);
v Порушення синтезу ДНК - мегалобластні анемії (В12-дефіцитна і фолиеводефицитная анемії);
v Підвищений кроворазрушенія - гемолітичні анемії;
v Кістковомозкова недостатність;
v Порушення регуляції еритропоезу (підвищення рівня інгібіторів еритропоезу).
З огляду на, що кожен з патогенетичних варіантів характеризується певними клініко-лабораторними ознаками, доцільно розділити діагностичний пошук на дві стадії: попередньої діагностики і підтвердження діагнозу.
На першій стадії попереднього діагнозу при расспросе хворого лікар з'ясовує давність симптомів анемії, щедрість і частоту крововтрат, зв'язок з інфекцією, вживанням лікарських препаратів, ефективність попередньої терапії, якщо вона проводилася. Слід звернути увагу на клімато-географічне проживання хворого, його національність, встановити генеалогію і походження предків, які мають значення в діагностиці спадкових гемолітичних анемій.
При фізикальному обстеженні хворого лікар звертає увагу на стан шкірних покривів (характер блідості, наявність жовтяниці, геморагічного висипу), збільшення лімфатичних вузлів (симетричність розмірів, локалізацію лимфоаденопатии, консистенцію і рухливість лімфовузлів), наявність гепато- і / або спленомегалії, аномалію розвитку скелета ( баштовий череп, полідактилія, килевидная грудна клітка і ін.).
¨ Визначення рівня гемоглобіну
¨ Підрахунок кількості еритроцитів
¨ Підрахунок кількості тромбоцитів
¨ Підрахунок кількості ретикулоцитів
¨ Розрахунок колірного показника або розрахунок середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті
¨ Підрахунок кількості лейкоцитів і формули крові
¨ Визначення вмісту сироваткового заліза
¨ Цитологічне дослідження кісткового мозку
¨ Дослідження білірубіну і його фракцій
¨ Дослідження, лужної фосфатази, гаммаглутамінтрансферази (ГГТ)
¨ Визначення групи крові і Rh-фактора
¨ Дослідження прямої і непрямої проби Кумбса
¨ Дослідження сечі на гемосидерин, гемоглобін
Наведений перелік досліджень оріентіровочен, тому що різні форми анемій можуть зажадати проведення додаткових методів обстеження, таких як електрофоретичний розгін ланцюгів глобіну, сахарозний тест, проба Хема, визначення активності ферментів еритроцитів і ін. Очевидно, що на даному етапі діагностичного пошуку, в більшості випадків, вдається визначити патогенетичний варіант анемії.
3. Пошук захворювання, що лежить в основі анемії, у конкретного хворого. Як відомо, анемія або анемічний синдром найчастіше вторинні і є наслідком того чи іншого захворювання. Уже на етапі визначення патогенетичного варіанту можна встановити і хвороба, яка призвела до розвитку анемії. Для подальшого пошуку передбачуваної патології необхідно використовувати додаткові методи лабораторного та інструментального обстеження:
§ УЗД органів черевної порожнини, нирок, малого тазу
§ Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, шлунково-кишкового тракту, включаючи комп'ютерну томографію
§ Ендоскопічне дослідження шлунка, кишечника
§ біопсію легень, лімфовузлів
§ Дослідження системи гемостазу
§ Дослідження функції нирок
Етапний підхід до діагностики анемій дозволяє зробити диференційний пошук більш ефективним, раціональним і економічним.
Залізодефіцитна анемія - це синдром, обумовлений дефіцитом заліза в сироватці крові, кістковому мозку і депо, що супроводжується порушенням утворення гемоглобіну та еритроцитів, розвитком трофічних порушень в органах і тканинах. Існують дві форми залізодефіцитних станів - латентний дефіцит заліза і залізодефіцитна анемія.
Латентний дефіцит заліза характеризується зменшенням кількості заліза в його депо і зниженням рівня транспортного заліза крові при ще нормальних рівнях гемоглобіну та еритроцитів. При залізодефіцитної анемії зменшення запасів заліза більш виражено, і в периферичної крові спостерігається зниження еритроцитів і гемоглобіну.
Обмін заліза. Залізо відіграє в організмі людини найважливішу роль, тому що бере участь в регуляції обміну речовин, у процесах перенесення кисню, в тканинному диханні і має великий вплив на стан імунологічної резистентності.
Майже всі залізо, що входить до складу організму, є складовою частиною різних білків. Найбільш важливий з них - гемоглобін - складається з небілкової частини (гема) і білкової частини (глобіну). У молекулі гема залізо пов'язано з протопорфірину. Гем міститься також в миоглобине, цитохромах, каталази, лактопероксідаза. Основним білком, що містить залізо і не мають гемової групи, є феритин. Залізо також входить до складу похідного феритину - гемосидерина, трансферина, а також ряду ферментів (аконітаза, ксантиноксидази, НАД. Н-дегідрогенази).
На всмоктування заліза впливають різні речовини: аскорбінова кислота, фруктоза, сорбіт, бурштинова кислота, алкоголь, органічні кислоти (лимонна, яблучна), апельсиновий сік, тваринні білки (м'ясо, риба), амінокислоти (гістидин, лізин, цистеїн).
Головним чином, залізо всмоктується в 12-палої кишки і верхніх відділах тонкої кишки. У слизовій оболонці цих відділів тонкого кишечника є транспортна система, яка регулює всмоктування заліза в залежності від потреб організму в ньому. При вираженому дефіциті заліза всмоктування його може відбуватися і в інших відділах тонкого кишечника. У крові залізо циркулює в комплексі з плазмовим трансферрином.
Депонування заліза здійснюється в депо (перш за все в печінці і селезінці) - в складі білків феритину і гемосидерину. Вони являють собою своєрідний резервний пул, куди надходить залізо, звільнене при розпаді еритроцитів в селезінці. Ферритин визначається майже у всіх органах і тканинах, але найбільше його кількість виявляється в макрофагах печінки, селезінки, кісткового мозку, еритроцитах і в сироватці крові. Ферритин присутній також і в слизовій оболонці тонкої кишки. Інша форма депонування заліза - гемосидерин - накопичується в макрофагах кісткового мозку, селезінки, в купферовских клітинах печінки.
Втрата заліза з людського організму відбувається наступними шляхами:
§ З калом (залізо, що не всмокталася з їжі; залізо, яке вирізняється з жовчю; залізо в складі слущивающегося епітелію кишечника; залізо еритроцитів в калі);
§ З епітелієм шкіри;
В середньому, виділення заліза за добу досягає як у чоловіків, так і у жінок до 1 мг. У жінок фертильного віку додаткові втрати заліза виникають за рахунок менструацій, вагітності, пологів, лактації.
· Внаслідок хронічних крововтрат (хронічна постгеморагічна анемія) · Внаслідок підвищеної витрати заліза (підвищений-ної потреби в залозі) · Внаслідок недостатнього вихідного рівня заліза (у новонароджених дітей і дітей молодшого віку) · Аліментарна (нутритивная) · Внаслідок недостатнього всмоктування в кишечнику · Внаслідок порушення транспорту заліза
I стадія - дефіцит заліза без клініки анемії (латентна анемія) II стадія - желе-зодефіцітная анемія з развер-нутой клініко-лабораторної картиною захворювання
Етіологія і патогенез. Однією з найбільш частих причин залізодефіцитної анемії є хронічні крововтрати. Основними джерелами хронічних крововтрат служать:
1. Маткові крововтрати - найбільш часта причина розвитку залізодефіцитної анемії у жінок. У нормі з менструальної кров'ю (30-60 мл) жінка втрачає близько 15-30 мг заліза, кількість якого відновлюється при повноцінному харчуванні. При більшому обсязі менструальної крововтрати (наприклад 40-60 мг заліза щомісяця) через певний час у жінки може виникнути дефіцит заліза, який призведе до розвитку анемії. Основними причинами гіперполіменорреі є дисфункціональні маткові кровотечі, ендометріоз, міома матки, злоякісні пухлини матки, внутрішньоматкові контрацептиви, захворювання, що супроводжуються геморагічним синдромом.
2. Хронічні кровотечі з шлунково-кишкового тракту (ШКТ) також є частою причиною розвитку залізодефіцитної анемії як у чоловіків, так і у жінок. Основні захворювання, що викликають шлунково-кишкові кровотечі:
· Виразки шлунка і 12-палої кишки;
· Гострі та хронічні ерозії шлунка і 12-палої кишки, ерозивний езофагіт;
· Рак стравоходу, шлунка, тонкого або товстого кишечника;
· Полипоз шлунка, поліпи товстого кишечника;
· Варикозне розширення вен стравоходу і кардіального відділу шлунку;
3. Крововтрати в замкнуті порожнини тіла з подальшим порушенням реутилізацію заліза спостерігаються при ендометріозі, ізольованому легеневому гемосидерозу і синдромі Гудпасчера.
4. Носові кровотечі служать причиною розвитку залізодефіцитної анемії у хворих, які страждають геморагічним діатезом (при тромбоцитопенічна пурпура, гемофілії, хвороби рандом Ослера і ін.), Гіпертонічною хворобою і симптоматичними артеріальної гіпертонії.
5. Крововтрати при захворюваннях легенів проявляються у вигляді кровохаркання і легеневих кровотеч при туберкульозі легенів, раку легені, бронхоектатичної хвороби.
6. До рідкісних форм крововтрат відносяться ятрогенні крововтрати, обумовлені лікарськими маніпуляціями, і «істеричні крововтрати» (синдром Ластені де Фержоля), штучно викликані в осіб з психічними розладами.
Основними причинами, що призводять до порушення всмоктування заліза в кишечнику і розвитку внаслідок цього залізодефіцитної анемії, є:
¨ Хронічні ентерити і ентеропатії з синдромом мальабсорбції;
¨ Резекція тонкої кишки;
¨ Резекція шлунка за методом Більрот II, коли відбувається вимикання частини 12-палої кишки.
Підвищена потреба в залозі, також призводить до розвитку залізодефіцитної анемії, виникає в період вагітності, пологів, лактації, під час статевого дозрівання і зростання, при інтенсивних заняттях спортом, а також у хворих В12-дефіцитної анемією на тлі лікування вітаміном В12.
Залізодефіцитна анемія, обумовлена порушенням транспорту заліза, спостерігається при:
Ø Вродженої гіпо- та атрансферінеміі;
Ø Гіпопротеїнемія різного генезу;
Ø Вироблення антитіл до трансферину і його рецепторів.
Клінічна картина залізодефіцитної анемії характеризується двома основними синдромами - анемічним і сідеропеніческого.
Анемічний (циркуляторної-гипоксический) синдром при дефіциті заліза проявляється неспецифічними симптомами: запаморочення, шум у вухах, миготіння мушок перед очима, серцебиття, задишка при фізичному навантаженні, загальна слабкість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності, запаморочення. При фізикальному обстеженні виявляється блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, виявляються ознаки міокардіодистрофії (задишка, тахікардія, порушення ритму, помірне розширення лівих меж серця, приглушеність серцевих тонів, систолічний шум на верхівці або в усіх аускультативних точках), недостатності кровообігу, артеріальної гіпотензії.
Сідеропеніческого синдром (гіпосідероза) пов'язаний з тканинним дефіцитом заліза, що призводить до зниження активності багатьох ферментів (цитохромоксидази, пероксидази, сукцинат-дегідрогенази і ін.). Основними органами і системами, в яких гіпосідероза найбільш виражений, є шкірні покриви і деривати шкіри, шлунково-кишковий тракт, нервова система і серцево-судинна система. Сідеропеніческого синдром проявляється численними симптомами:
§ спотворення смаку у вигляді бажання їсти крейду, глину, землю, зубну пасту, сире тісто і т.д. (Патофагія);
§ перекручення нюху - пристрасть до деяких запахів, частіше до запахів фарби, ацетону, бензину та ін. (Патоосмія);
§ пристрасть до солоної, гострої, пряної їжі;
§ виражена м'язова слабкість і стомлюваність;
§ сухість та лущення шкіри;
§ ламкість і шаруватість нігтів, поперечна смугастість нігтів, койлоніхії;
§ тьмяність, ламкість, випадання волосся, розшарування і перетин кінчиків волосся, раннє посивіння;
§ ангулярних стоматит, глосит з наступною атрофією сосочків мови ( «лакований» язик);
§ вкрай рідкісним симптомом є сідеропеніческая дисфагія (симптом Пламмер-Вінсона);
§ симптом «блакитних склер», що характеризується синюватою забарвленням або вираженою блакиттю склер;
§ імперативні позиви на сечовипускання, нетримання сечі при сміху, кашлі, чханні, нічний енурез;
§ схильність з гострим вірусним респіраторним захворюванням та іншим інфекційно-запальних процесів;
§ зниження репаративних процесів шкірних покривів і слизових оболонок.
Лабораторні критерії залізодефіцитної анемії:
1. Гемоглобін нижче 120 г / л у чоловіків і 110 г / л у жінок;
2. Зниження колірного показника нижче 0,86;
3. Зниження вмісту гемоглобіну в еритроцитах (24 nr);
4. Зниження середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах (нижче 30%);
5. Гіпохромія еритроцитів, що характеризується їх блідим фарбування і появою просвітлення в центрі;
6. Підвищення кількості мікроцітов більше 20%;
7. Анізоцитоз (неоднакова величина еритроцитів) і пойкилоцитоз (різна форма еритроцитів);
8. Зниження сироваткового заліза менш 11,6 мкмоль / л;
9. Підвищення вільного трансферину більше 35,8 мкмоль / л.
10. Підвищення загального трансферину (ОЖСС) більш 71,6 мкмоль / л;
11. Підвищення всмоктування радіоактивного заліза;
12. Позитивна Десфералова проба (зменшення рівня заліза в сечі після введення десферала, менш 0,6 на добу);
13. Тенденція до лейкопенії; кількість тромбоцитів зазвичай нормальне;
14. При вираженій анемії можливе помірне збільшення ШОЕ (до 20-25 мм / год).
В кістковому мозку при залізодефіцитній анемії відзначається зменшення кількості сидеробластов (ерітрокаріоцітов, що містять залізо).
Диференціальний діагноз. Залізодефіцитну анемію в першу чергу необхідно диференціювати з іншими гіпохромними анеміями: железоперераспределітельной, железонасищенной, тіреопрівний (при гіпофункції щитовидної залози), при гетерозиготною таласемії.
Железоперераспределітельние анемії (анемії при порушенні реутилізацію заліза) обумовлені порушенням переміщення заліза з депо в плазму крові і далі до ерітрокаріоцітов. Железоперераспределітельние анемії займають по частоті поширення друге місце після залізодефіцитних анемій і розвиваються при таких захворюваннях: гострі і хронічні інфекційно-запальні захворювання легенів, нирок, органів черевної порожнини, кісток; генералізовані інфекції (сепсис, інфекційний ендокардит, туберкульоз); саркоїдоз; хронічні лейкози; ревматоїдний артрит; хронічний активний гепатит і алкогольні ураження печінки; онкологічні процеси; ішемічна хвороба серця.
Діагностичні критерії железоперераспределітельной анемії:
1. Помірно гіпохромний характер анемії.
2. Нормальний рівень сироваткового заліза (іноді - помірне зниження).
3. Зниження ОЖСС (іноді - нормальний рівень).
4. Підвищення вмісту феритину в сироватці крові.
5. Зниження кількості сидеробластов в кістковому мозку.
6. Наявність клініко-лабораторних ознак активного запального (інфекційного або неінфекційного) процесу, рідше - онкологічного.