Чому не діє анестезія при лікуванні зубів 1

До основних факторів, що викликають неефективність локального знеболення в залежності від блокади, відносяться:

• неправильно обраний спосіб анестезії або місце вприскування препарату (щільне будова кістки призводить тільки до поверхневого знеболювання, оскільки розчин не може дифундувати в нервові гілки або їх закінчення; сильна васкуляризация ділянки сприяє швидкому виведенню анестетика з місця ін'єкції, істотно погіршуючи проникну здатність знеболюючий засіб, через що в таких випадках рекомендується застосовувати провідникову анестезію)
• поверхневе, тобто занадто віддалене від нервових гілок, введення анестетика (знеболювальний засіб не може дифундувати до тих нервових закінченнями, які іннервують ділянки, що підлягають операційному втручанню)
• щільна структура кісткової тканини щелеп (зона у носового гребеня, де відсутня губчаста тканина, бічні ділянки нижньої щелепи і ін.); в цьому випадку ефект блокади буде високим при виконанні провідникової анестезії
• передчасна ініціація операційного втручання (блокада проведена, але вона ще не настала) при таких умовах пацієнт може не контролювати своїх рухів, що призведе до непередбачуваною травмі м'яких тканин (щока, язик, губа) і утруднить повноцінне виконання операції
• введення анестетика в тканини з низьким показником рН.

Неправильний напрямок голки при анестезії

Неефективність місцевого знеболювання, викликана неточним напрямком голки до потрібної ділянки (мішені) зубощелепної системи, досить часто в практичній діяльності лікаря-стоматолога, зокрема при виконанні ним провідникової анестезії. Зазвичай основними причинами цього є незнання топографічної анатомії, що призводить до неточного визначення анатомічних орієнтирів, а також недолік практичних навичок в здійсненні того чи іншого способу блокади. До цього нерідко додаються атиповий будова щелепи або кістки або інші анатомічні особливості пацієнта.

Ось приклад. Лікар часто не враховує значної дивергенції нижньої щелепи, а тому ін'єкційна голка може відійти від заданого «маршруту» на 2,5 мм, не досягнувши при цьому кістки. Щоб правильно виконати анестезію, голку потрібно відтягнути трохи назад, а потім змістити корпус шприца, розташованого на протилежному боці щелепи, до молярів і тільки з цієї позиції вводити голку в напрямку кістки. Вивчивши анатомію щелеп ви зрозумієте які помилки були допущені і зможете відповісти собі на питання, «чому не діє анестезія на зуб?».

Останнім часом кількість випадків неефективної анестезії, обумовленої неточним напрямком голки, значно зросла. Пояснюється це тим, що голки нового покоління є дуже тонкими і при деяких способах анестезії, наприклад, торусальної, ними важко досягти мішені. Тому що під час просування в тканинах тонка голка, зустрічаючи щільні перешкоди (м'язи, сухожилля, фасції і т.д.), обходить їх, більше або менше відхиляючись при цьому від заданого напрямку.

Вже доведено, що чим тонше голка, тим більше її відхилення від запланованого «маршруту». Так, голки товщиною 0,4 мм можуть зміщуватися вже на 5 мм на довжині просування в 20 мм. Ще помітніше є відхилення при торусальної анестезії. коли голці належить пройти через медіальний крилоподібний м'яз (до 25 мм). Тому за кордоном від цього виду знеболювання відмовилися.

Причини неефективності місцевого знеболювання при гострих запальних станах

Ефективність анестетиків підвищується в лужному середовищі і знижується в кислому. Це пояснюється тим, що знеболюючі речовини застосовують у вигляді солей, а їх анестезуючі властивості залежать від вільних підстав. У свою чергу, вільні підстави можуть утворюватися тільки в лужному або нейтральному середовищі, тоді як в кислому (рН <7) высвобождение этих основ практически невозможно (анестезия или резко ослаблена, или отсутствует ).

До найбільш поширених факторів, що обумовлюють неефективність місцевого знеболювання при гострих запальних станах, відносяться:

• посилене кровообіг в області запалення (призводить до швидкого виведення анестетиків в знеболюючих тканинах)
• знижений рН тканин в місці ін'єкції
• морфологічні зміни, які наступають в аксоні нервової клітини в зоні запалення
• дію простагландинів і медіаторів запалення, безпосередньо пригнічують ефект знеболюючого засобу на нервове волокно.

Уприскування анестетика в тканини з низьким рН (<7), то есть при наличии воспалительных состояний при острых пульпитах, периодонтитах, остеомиелит, препятствует диффузии свободного основания и конечно, не только приводит к неэффективной блокаде, но и часто вызывает сопроводительную инфекцию. Поэтому для лечения в зубе кариозной полости (пульпит, периодонтит) целесообразно пользоваться такими препаратами местного действия, как анестопульп, пульперил, полимиксин (Septodont), которые утоляют этот процесс. Эти средства вводят на ватной шарике в кариозную полость и закрываются временной герметичной повязкой. Но все же самым оптимальным вариантом решения проблемы обезболивания при острых воспалительных состояниях является применение проводниковой блокады .

Причини неефективності інфільтраційної анестезії на зубах верхньої щелепи

Різці та ікла

Незважаючи на те, що інфільтраційна анестезія у фронтальній ділянці верхньої щелепи дає, як правило, хороші результати, в клінічній практиці все ж трапляються випадки її неефективності. Причин цього існує кілька. Ось вони:

• уприскування анестетика між центральними різцями верхньої щелепи при занадто поверхневому просуванні ін'єкційної голки, вона може пройти між фасциями м'язів верхньої губи; при надмірно вираженою вуздечці, відсутня губчаста тканина, а також у деяких осіб з сильно вираженим гребенем (spina nasal is) ускладнюється дифузія знеболюючого препарату до нервових гілок (тут доцільно враховувати анастомози, тобто поєднувати инфильтрационную анестезію з провідникової)
• передчасне введення знеболюючого розчину в пухку сполучну тканину, значно віддаленій від окістя або верхівки зуба (для запобігання таких невдач потрібно довести голку до місця уприскування анестетика - мішені)
• спроба введення знеболюючого розчину в зону верхівки кореня або над нею, що найчастіше спостерігається при введенні голки збоку і під кутом (тоді депо анестетика перебувати занадто далеко від місця його оптимального формування)
• ін'єкція у верхівок коренів бічних різців, іноді блокує їх пульпу і знеболює два сусідніх зуба приблизно на 75-80% (посилити ефект анестезії можна додаткової інфільтрацією знеболюючого розчину, відтягнувши голку при цьому кілька кзади, а потім направивши в сторону сусідніх зубів)
• не врахування лікарем положення передніх верхніх зубів, верхівки коренів яких дещо зміщено дистально, а також довжини коренів іклів, яка більше, ніж у коренів сусідніх зубів (тут стоматолог повинен враховувати анатомічні особливості розташування згаданих зубів і їх верхівок).

Іноді для досягнення високоефективного знеболювання бокового різця виникає потреба блокувати існуючі анастомози нервових волокон із зубним сплетінням протилежної сторони щелепи. При сильно розвинених анастомозах рекомендується розчин анестетика вводити у інфраорбітального отвори, застосувавши методику перерозподілу знеболюючий засіб. Це дозволяє блокувати інфраорбітальної нерв (верхні передні альвеолярні гілочки) анестезію доповнюють введенням 0,5 мл місцевого анестетика в перехідну складку протилежної від середньої лінії боку.

Певні невдачі, які чигають на лікаря-стоматолога при виконанні інфільтраційної анестезії в області верхніх премолярів, зумовлені низкою причин. Одна з них - неврахування атипового розташування першого верхнього премоляра, особливо в тому випадку, коли його коріння знаходяться відносно далеко один від одного (слід пам'ятати, що цей зуб інервується rr. Alveolaris superior media, які відходять від інфраорбітального отвори на 0,5 -0 , 7 мм перед його виходом). При таких обставинах необхідна додаткова ін'єкція з піднебінної сторони альвеолярного відростка для усунення чутливості слизової оболонки, яка иннервируется піднебінним нервом.

Наступна причина - проведення блокади в місцях, де відсутня підслизовий шар і практично неможливо створити потрібне депо анестетика (окремі ділянки неба, альвеолярні відростки). У даній ситуації необхідно застосування провідникової анестезії.

Розташування піднебінних коренів першого премоляра (а іноді і молярів) верхньої щелепи ближче до піднебінної поверхні альвеолярного відростка (широке розходження коренів в щечно-небном напрямку, куди навіть можуть вдаватися бухти гайморової пазухи) унеможливлює виконання інфільтраційної анестезії, а передбачає провідникову.
При низькому розташуванні скулового відростка, що ускладнює здійснення ін'єкції зі щічної сторони, для ефективності блокади потрібно застосовувати знеболення верхніх задніх альвеолярних нервів шляхом перерозподілу місцевого анестетика за допомогою пальцевого масажу або здійснювати Туберальна анестезію.

Інфільтраційне знеболювання молярів верхньої щелепи також не завжди приносить очікувані хороші результати. Вікові і анатомічні особливості кістки верхньої щелепи в окремих осіб, склеротичні зміни (зменшення кількості отворів і їх діаметра, ущільнення структури), надмірно розвинений край виличної дуги і висока щільність скуло-альвеолярного гребеня, який є потужним на рівні 6 | б молярів, - неврахування лікарем цих факторів призводить до неефективності анестезії. Оскільки дифузія анестетика в цих ділянках практично неможлива, то при неефективності знеболювання перших молярів необхідно:

• застосовувати метод пальцевого перерозподілу знеболюючий засіб в області верхнечелюстного бугра

• провести анестезію верхніх задніх альвеолярних гілок (Туберальна знеболювання).

При неефективності блокади друге і третє молярів слід діяти так:

• якщо у деяких пацієнтів (зокрема, у дітей) нижній край виличної дуги добре розвинений і розташований так низько, що відстань між перехідною складкою і верхівками щічних коренів зубів першого і другого молярів занадто великий для того, щоб необхідну кількість знеболюючого розчину потрапило від щокового депо до коренів цих зубів, - то для досягнення ефективної блокади потрібно застосовувати метод пальцевого перерозподілу знеболюючий засіб в області верхнечелюстного бугра.
• при проведенні анестезії в дистальному сегменті верхньої щелепи фахівці рекомендують пацієнтові не відкривати широко рот, - тому що при цьому вінцевий відросток нижньої щелепи зміщується вперед і може закрити ділянку запланованого місця ін'єкції
• коли верхівки коренів молярів знаходяться в верхньощелепному синусе, то інфільтраційне знеболювання з щічної сторони буде ускладнено внаслідок недостатньої дифузії анестетика, тому слід застосовувати блокаду верхніх задніх альвеолярних гілок шляхом перерозподілу місцевого анестетика за допомогою пальцевого масажу або туберальной анестезії.

У всіх перерахованих випадках (різці та ікла, премоляри, моляри) для досягнення ефективності інфільтраційного місцевого знеболювання доцільно застосовувати анестетики IV покоління (ультракаїн, септанест, прилокаїн) з судинозвужувальними агентами, крім ситуацій, коли їх використання протипоказане.

Причини неефективності інфільтраційного місцевої знеболювання на зубах нижньої щелепи

Різці та ікла

Незважаючи на те, що інфільтраційна анестезія у фронтальній ділянці нижньої щелепи, як правило, має позитивні наслідки, в клінічній практиці зустрічаються також випадки її неефективності. Приступаючи до блокади, лікар повинен передбачати можливість виникнення ряду перешкод, щоб зуміти професійно подолати їх.

Так, іноді при уприскуванні анестетика відчувається опір. Про що це говорить? Цілком очевидно: порушення техніки анестезії. А саме: кінчик голки знаходиться в фасції кругового м'яза рота на деякій відстані від бажаної надкостнічние позиції. Подібна картина спостерігається при відсутності безпосереднього легкого контакту голки з кісткою, в результаті чого фасція кругового м'яза рота буде перешкоджати дифузії анестетика до вершин коренів різців та іклів.

Фронтальний ділянку нижньої щелепи має анастомози з протилежного від серединної лінії боку. Тому для знеболення центральних різців необхідно здійснити білатеральну инфильтрационную анестезію або застосувати спосіб пальцевого перерозподілу анестетика в області обох підборіддя отворів.

Бувають випадки, коли в деяких дорослих (з дітьми такого не трапляється!) Кістка у фронтальній ділянці нижньої щелепи є непроникною для анестетика. Який же вихід з даної ситуації? Знову ж пальцеве перерозподіл знеболюючий засіб у підборіддя отвори або провідникова блокада нижньощелепного нерва.

При занадто глибокому просуванні голки розчин анестетика депонується в м'язах підборіддя, куди в такому випадку потрапляє ін'єкційна голка, в результаті чого блокада може не настати. Як усунути цю перешкоду? - Чи не вводити голку надто глибоко!

Не зайве ще раз нагадати, здавалося б, відомі істини, які допоможуть зрозуміти чому не діє місцева анестезія. при ін'єкції кінчик голки завжди просуватися скошеної частиною по поверхні кістки і перед уприскуванням розчину перебувати з нею в постійному контакті. Випадки неповної і неглибокої анестезії досить часто спостерігаються при блокаді больовий провідності на нижній щелепі, оскільки в іннервації багатьох зубів, крім нижнеальвеолярного нерва, беруть участь різні джерела інфільтрації, тобто знеболення одного нерва ще не означає втрати больового відчуття іншим. Тому фахівці пропонують різні варіанти блокад. Наприклад, в області фронтальної групи нижніх зубів, де перехрещуються нижні луночкового нерви з протилежних сторін щелепи, крім мандибулярной і ментальної анестезії, іноді рекомендується додатково здійснити інфільтраційна надкостнічние блокаду з боку передодня порожнини рота.

Поєднання інфільтраційної анестезії з провідникової

Клінічний досвід показує, що при втручаннях, особливо безпосередньо на пульпі зуба, інфільтраційна анестезія в стоматології нерідко не забезпечує повною і глибокою блокади. Щоб уникнути такого неприємного ускладнення необхідно:

• обов'язково застосувати хоча б найпростішу премедикацию (1 таблетка анксіолітика всередину за 50-60 хв до початку маніпуляції)
• в разі, якщо інфільтраційна біля верхівкова анестезія, виконана тільки з губної (щічної) сторони, виявилася неефективною для маніпуляцій на слизовій оболонці з піднебінної сторони, потрібно через 10 хв від її початку додатково ввести з піднебінної сторони 0,3-0,5 мл знеболювального кошти IV покоління (септанест, ультракаїн, прилокаїн) з вазоконстриктором (при відсутності протипоказань!).

Інфільтраційна анестезія, здійснена на верхній щелепі, на відміну від мандибулярной (провідникової), наслідком якої є значні прояви оніміння м'яких тканин в області нижньої щелепи, не викликає чітко виражених подібних відчуттів. Тому твердження пацієнта, оніміння ще не настав, лікар повинен оцінювати критично.

Доречно зазначити, що деякі представники американської анестезіологічної школи замість традиційної методики ін'єкційної анестезії, замість повного введення кошти (випереджальна техніка), коли основний обсяг раствораа впорскується при досягненні мети-мішені, рекомендують робити це під час повільного виведення голки. Свої міркування вони мотивують тим, що ніхто не може на 100% гарантувати достовірність аспіраційного тесту, а тому, на їхню думку, нова методика значно знижує або повністю усуває ймовірність попадання анестетика в судину.

Аспіраційна проба (тест)

Засоби для підвищення ефективності анестетика

Місцева дія анестетиків можуть посилювати деякі речовини, наприклад

• іони калію і магнію
• наркотики
• снодійні
• нейролептики
• анальгетики.