Ботулізм етіологія, патогенез, клініка та лікування

Етіологія і патогенез ботулізму

Як уже зазначалося, місцем природного розмноження збудника ботулізму Clostridium botulinum є кишки головним чином травоїдних тварин. Вегетативні форми мікробів, потрапляючи в несприятливі для них аеробні умови зовнішнього середовища, перетворюються в стійкі спори, що накопичуються в грунті. Харчові продукти інфікуються або при забої та обробленні тварин, або (частіше) при забрудненні їх зараженим грунтом.

Завдяки дотриманню санітарно-протиепідемічних правил, поліпшення технологій випадки ботулізму в результаті вживання продуктів промислового виробництва в даний час в СРСР ліквідовано. Спостерігаються випадки ботулізму пов'язані головним чином з вживанням в їжу продуктів домашнього консервірованія- грибів, овочів, фруктів, в'яленої риби. Це пов'язано перш за все з недостатньою стерилізацією консервів домашнього приготування, закупорених в герметично закриті банки. Випадки ботулізму можуть бути наслідком вживання в'яленої або недостатньо просоленої в домашніх умовах риби.

По патогенезу ботулізм є токсикоинфекцией. Захворювання розвивається в результаті дії ботулотоксину, що потрапив в організм із зараженою їжею або утворився в організмі людини внаслідок життєдіяльності відповідних мікробів.

Клініка і діагностика ботулізму

Інкубаційний період зазвичай 12- 24 год, іноді коротше або довше (до 5-10 днів). Є деяка залежність характеру перебігу захворювання від тривалості інкубаційного періоду: при більш короткому інкубаційному періоді частіше спостерігаються більш важкі форми.

Клінічно для ботулізму, на відміну від харчових токсикоінфекцій неботулініческой етіології, менш характерні диспепсичні явища, переважають порушення, пов'язані з ураженням центральної та периферичної нервової системи.

Для надання ефективної невідкладної допомоги необхідно поставити діагноз вже в початковий період захворювання. Починається захворювання в типових випадках гостро, раптово.

У частині випадків, які слід розглядати як більш легкі форми ботулізму, спочатку з'являється нудота, до якої може швидко приєднатися блювота, переймоподібний, часто інтенсивний біль в надчеревній ділянці, здуття живота. Найчастіше спостерігаються запори. Іноді на початку захворювання можливо послаблення стільця, але без патологічних домішок до калових мас.

Хворі скаржаться на сухість у роті і в горлі, відчуття тиску в горлі, утруднене, хворобливе ковтання, поперхіваніе, порушуються рухи мови, уражаються жувальні м'язи.

При більш важкому перебігу захворювання відзначаються парез м'якого піднебіння, порушення ковтання.

Поряд з дисфагією уражається голосовий апарат (осиплість або зміна тембру голосу, нерозбірлива мова).

Уже при середній тяжкості захворювання можуть з'явитися ознаки розладу дихання у вигляді невеликої задишки, утруднення в грудях. У випадках тяжкого перебігу розладу дихання спостерігаються вже в самий початковий період захворювання: дихання стає поверхневим, частішає, можливі патологічні типи дихання. Виникають різке відчуття браку повітря, напади задухи, ціаноз. При прогресуванні цих розладів найбільш частою причиною летального результату є асфіксія.

У міру розвитку захворювання прогресують і розлади зору. Спостерігаються ністагмоідние руху очей, птоз століття, розвивається параліч нервів, що іннервують м'язи очей. Порушення ковтання також можуть досягати значній мірі, аж до афагія.

В результаті інтоксикації змінюється діяльність серцево-судинної системи. Первісна брадикардія може змінитися тахікардією, з'являються ознаки дистрофічних змін міокарда, рідше розвивається міокардит. Артеріальний тиск іноді дещо підвищується.

У крові частіше реєструється помірний лейкоцитоз, з'являються молоді клітини.

При важких формах ботулізму підвищується температура тіла. У пізніх стадіях захворювання гіпертермія може бути обумовлена ​​приєднанням пневмонії.

Диференціальна діагностика ботулізму та інших харчових токсикоінфекцій базується на тому, що диспепсический синдром, що спостерігається при ботулізмі, виражений значно менше, ніж при харчових токсикоінфекціях неботулініческой етіології. При останніх, як правило, є яскраві прояви гастроентериту, ентероколіту, пронос, в той час як для ботулізму більш характерний запор, а послаблення стільця, якщо і спостерігається, то короткочасне, на початку захворювання. Відрізняють ботулізм і неврологічні порушення, розлади зору, різко виражена м'язова слабкість, сухість в зіві, глотці, не обумовлена ​​зневодненням організму хворого.

Отруєння отруйними грибами спостерігається зазвичай після вживання в їжу свіжих, ботулізм - консервованих грибів домашнього приготування. При отруєнні блідою поганкою, як і при ботулізмі, можливі анізокорія, птоз, мідріаз, однак ці симптоми з'являються в термінальний період, у дуже важких хворих, віщуючи летальний результат.

Для отруєнь блідою поганкою характерні гострий гастроентерит, ураження печінки, важкий пронос з домішками слизу, крові. Жага, загальна слабкість, судоми обумовлені втратою води, солей. Отруєння мухоморами може супроводжуватися стійким розширенням зіниць, як при ботулізмі, але при цьому, на відміну від останнього, мають місце сильна слинотеча, профузний пронос.

Як при ботулізмі, так і при отруєнні блідою поганкою, блекотою спостерігаються сухість у роті і горлі, захриплість, мідріаз, порушення акомодації, психомоторне збудження. У коматозному стані можливі розлади ритму дихання, задишка. До диференційно-діагностичним ознаками отруєння блекотою відносяться більш швидкий розвиток симптомів (через 1-5 години після вживання в їжу рослини) і, що особливо важливо, відсутність паралічів окорухових м'язів.

Через наявність таких загальних симптомів, як м'язова слабкість, нудота, блювота, розширення зіниць, погана реакція на світло, порушення зору, миготіння «мушок», двоїння предметів необхідно диференціювати ботулізм і отруєння метиловим спиртом. У таких випадках мають значення облік епідеміологічних даних про фактичне споживання продуктів, що містять відповідні мікроорганізми, або прийом метилового спирту, а також наявність або відсутність бульварних порушень, парезів, що не спостерігаються при отруєнні метиловим спиртом.

При поліомієліті можливі розлади дихання, проте при ньому, на відміну від ботулізму, у хворих є рясна салівація, сльозовиділення.

Неврологічні розлади, параліч піднебінної фіранки при дифтерії зазвичай виникають після ангіни, при наявності діфтеріческіх нальотів в зіві і відсутності ураження очних м'язів, що дозволяє диференціювати ці явища і ботулізм.

Зв'язок захворювання з вживанням консервів домашнього виготовлення, в'яленої або солоної риби, характерне гостре його початок, рання поява диспепсичних розладів, порушень зору, що розвиваються на тлі загальної адинамії, міастенії, паралічі очних м'язів, порушення дихання складаються в характерну клінічну картину, що дає можливість діагностувати ботулізм вже в початковий його період.

Лабораторні дослідження дозволяють остаточно підтвердити діагноз, визначити тип ботулінічного токсину. Бактеріологічному дослідженню, метою якого є виявлення збудника або токсинів, піддаються матеріали, отримані у хворого (промивні води шлунка, блювотні маси, кров, сеча, випорожнення), або залишки їжі, вживання якої зв'язується з розвитком захворювання.

Виявити ботулотоксин можна за допомогою біотоксіческой проби. Кров хворого або екстракти, приготовлені з інших матеріалів, вводять внутрішньоочеревинно мишам або морським свинкам. При наявності ботулотоксину миші гинуть через 4-6 год, а морські свинки через 24-36 ч. Спочатку ставиться реакція нейтралізації полівалентною сироваткою. У разі виявлення ботулотоксину (загибелі тварин) проба повторюється в розгорнутій реакції нейтралізації з моновалентною сироватками типів А, В, Е. Це дозволяє не тільки встановити наявність в досліджуваному матеріалі ботулотоксину, але і визначити його тип.

Одночасно проводять посіви для виділення ботулинических мікроорганізмів, на що, однак, потрібно значно більше часу.

Кров для дослідження потрібно брати до введення лікувальних сироваток; в інші матеріали, що направляються в лабораторію для дослідження, не можна додавати консервуючі речовини.

Лікування хворих на ботулізм проводиться в умовах стаціонару. Навіть при підозрі про ботулізм терміново через зонд промивають шлунок 2-5% розчином натрію бікарбонату. Промивання шлунка проводиться незалежно від термінів захворювання, так як через зниження рухової функції травного апарату можлива тривала затримка токсичних продуктів, збудників в шлунку. Під час промивання потрібно пам'ятати, що через відсутність глоткового рефлексу, парезу надгортанника зонд може потрапити в дихальні шляхи; щоб уникнути цього необхідно попередньо переконатися, що зоід введений в шлунок. Для очищення кишок дають сольове проносне, ставлять сифонную клізму.

Найбільш ефективним засобом нейтралізації вільно циркулює в крові ботулотоксину є введення Протиботулінічні сироваток. Застосовувати їх необхідно якомога раніше. Потрібно враховувати, що найвища концентрація крові ботулотоксину спостерігається на 2-3-й добі хвороби.

Спочатку, до встановлення типу ботулотоксину, вводять полівалентної сироватку. Можливо отруєння декількома типами токсину. Лікувальна доза полівалентної сироватки - по 10 000 ОД сироваток типу А, С, Е і 5000 МО сироватки типу В.

При необхідності повторного введення доза сироватки залежить від клінічного стану хворого. До цього моменту вже можуть бути отримані результати біотоксіческой проби з моновалентною сироваткою, що дозволяє підбирати необхідний тип лікувальної сироватки. Протівоботулініческой сироватку вводять після визначення чутливості хворого до кінського білку, для чого під шкіру в область згинальних поверхнях передпліччя вводять 0,1 мл кінської сироватки (можна і лікувальної) в розведенні 1; 100. Освіта через 20 хв папули діаметром 1 см і більше свідчить про підвищену чутливість. У таких випадках лікувальну сироватку вводять тільки по безумовним свідченням, починаючи з дрібних доз, поступово збільшуючи їх. Якщо в цьому випадку з'являється реакція, протівоботулініческой сироватку можна ввести під наркозом. Завжди потрібно мати напоготові все необхідне для боротьби з анафілактичним шоком (В. А. постової, 1978).

У комплекс невідкладних заходів щодо неспецифічної дезінтоксикації входить багато пити, внутрішньовенне введення солоних розчинів, 5% розчину глюкози з додаванням 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, низькомолекулярних розчинів полівінілпіролідону (гемодез, неокомпенсана), плазми.

Для впливу на мікроби ботулізму в травному апараті хворого, профілактики ускладнень застосовують левоміцетин по 0,5 г 4 рази на добу протягом 5-7 днів.

За свідченнями призначають кордіамін, серцеві глікозиди. У важких випадках внутрішньовенно вводять глюкокортикоїдних гормони (0,03- 0,06 г преднізолону).

При різкому порушенні функції зовнішнього дихання слід перевести хворого на кероване дихання, періодично відсмоктувати слиз, що накопичується у верхніх дихальних шляхах.

У разі розвитку дисфагії ускладнюється нормальне харчування, в зв'язку з чим іноді вдаються до парентерального харчування або введення поживних речовин, рідини через зонд.

Для більш швидкого відновлення порушених функцій нервової еістеми вводять АТФ, кокарбоксилазу, вітаміни.

Тривалість стаціонарного лікування - 1-2 міс. При недостатньому сироватковому лікуванні стан хворих може погіршитися.

Профілактика ботулізму полягає в попередженні забруднення продуктів спорами збудника, правильної термічної їх обробкою, що забезпечує загибель суперечка, вегетативних форм і ботулотоксину, правильному зберіганні продуктів, що виключає можливість проростання суперечка, токсінообразованія. У домашніх умовах слід утримуватися від консервування м'яса, риби, грибів, овочів і.заготавлівать їх про запас шляхом маринування, соління у відкритій тарі.

При виникненні ботулізму всім, що вживали продукт, який з'явився джерелом зараження, профілактично вводять одноразово внутрішньом'язово антитоксичну сироватку по 1000-3000 МО кожного типу. Особи, які перебували в осередку захворювання, протягом 10-12 днів перебувають під медичним наглядом. Необхідно виключити можливість вживання в їжу інфікованих продуктів.