Центральний (спастичний) параліч - студопедія
Центральний параліч виникає в результаті ураження центрального рухового нейрона в будь-якому його відділі. Так як розташування клітин і волокон пірамідних пучків досить тісне, то центральні паралічі зазвичай дифузно, поширенням рюється на цілу кінцівку або половину тіла. Перифери-етичні ж паралічі можуть обмежуватися поразкою Незнач-яких м'язових груп або навіть окремих м'язів. З цього пра-вила, правда, можуть бути і винятки. Так, невеликий очажок в корі головного мозку можуть стати виникнення з-ізольованого центрального паралічу стопи, обличчя і т.д .; і НАО-борот, множинне дифузне ураження нервів або перед-них рогів спинного мозку викликає іноді поширені паралічі периферичного типу.
Як було зазначено вище, симптоматология центрального па-раліча різко відрізняється від такої при периферичному: тут не характерні виражені атрофії м'язів і відсутня реак-ція переродження, не спостерігається ні атонії м'язів, ні втрати рефлексів.
Незначна дифузна атрофія м'язів може іноді спостерігатися і при центральному паралічі, але вона ніколи не досягає настільки значному ступені, як при периферичному паралічі, і не супроводжується типовою для останнього реакцією переродження. Ця атрофія може бути результатом від-присутність діяльності м'язів, але іноді вона розвивається рано, слідом за пора-ням; в такому випадку вона може бути пояснена як трофічне розстрой-ство, що виникає в результаті ураження кори (за деякими даними - частіше тім'яної частки). У випадках гостро виникають центральних паралічів (травма, крововилив) можлива спочатку гіпотонія м'язів і втрата Рефл-Ксовіт. У І.П. Павлова знаходимо вказівку, що при тромбозах і крововиливах у великих півкулях, що супроводжуються паралічем, а не «каталепсією» (т. Е. На гіпертонію. - Авт.), Спостерігається навіть відсутність спинномозкових рефлексів.
«Ясно, що затримує (гальмівне) дію, що сталося руйнуючої-ності спустилося навіть на спинний мозок ...» Ця фаза зазвичай короткочасна і в більшості випадків незабаром змінюється типовою картиною централь-ного паралічу (з гіпертонією м'язів і підвищенням рефлексів).
Відсутність розладів, характерних для млявого паралічу, зрозуміло, так як периферичний руховий нейрон (і сег-плементарним рефлекторна дуга) при центральному паралічі залишається неушкодженим; отже, відсутні і симп-томи, що залежать від його поразки. Що залишається непошкоджений-ним сегментарний апарат спинного мозку не тільки зберігає свою рефлекторну діяльність, а й підвищує її, звільняються-денний при центральному паралічі (пошкодженні пірамідної системи) від гальмують (субордінірующіх) впливів кори головного мозку.
Основними рисами центрального паралічу є гіпер-тонія м'язів, підвищення сухожильних рефлексів, так називає-мі супутні руху, або сінкінезіі, і Патологіч-ські рефлекси.
Гіпертонія, або спастичність мускулатури, визначає дру-гое найменування центрального паралічу - спастичний. М'язи напружені, щільні на дотик; при пасивних руху-пах відчувається ясне опір, яке з трудом вдаеться-ся іноді подолати. Ця спастичність є результатом підвищення рефлекторного тонусу і розподіляється зазвичай не-рівномірно, що призводить до типових контрактура. При цен-тральних паралічах верхня кінцівка зазвичай приведена до тулуба і зігнута в ліктьовому суглобі: кисть і пальці також знаходяться в положенні згинання. Нижня кінцівка розігнути в тазостегновому і колінному суглобах, стопа зігнута і повер-нуту підошвою всередину (нога распрямлена і «подовжена»). Такий стан кінцівок при центральній гемиплегии створює своєрідну позу Верніке-Манна, тлумачення закономірний-ностей виникнення якої з точки зору історії розвитку нервової системи дано М.І. Аствацатурова.
Хода в цих випадках носить «ціркумдуцірующій» харак-тер: через «подовження» ноги хворому доводиться (щоб не зачіпати носком підлоги) «обводити» ураженої ногою.
Підвищення сухожильних рефлексів (гіперрефлексія) яв-ляется також проявом посиленою, расторможенной, авто-тичних діяльності спинного мозку. Рефлекси з сухожі-лий і окістя вкрай інтенсивні і викликаються легко в результаті навіть незначних роздратуванні: рефлексогенні зона значно розширюється, т. Е. Рефлекс може бути ви-кликаний не тільки з оптимальної ділянки, але і з сусідніх обла-стей. Крайній ступінь підвищення рефлексів веде до появи клонусов (див. Вище).
На противагу сухожильних, шкірні рефлекси (черевні, підошовні, кремастерні) при центральному па-раліче не підвищують, а зникають або знижуються.
Супутні руху, або сінкінезіі, які спостерігаються при центральному паралічі, можуть виникати в уражених ко-кінцівках рефлекторно, зокрема при напрузі здорової мускулатури. В основі виникнення їх лежить схильність до іррадіації збудження в спинному мозку на ряд сусідніх сег-ментів своєї і протилежної сторін, в нормі стримувати і обмежена корковими впливами. При розгальмування сегментарного апарату ця схильність до поширення збудження виявляється з особливою силою і обумовлює появу «додаткових», рефлекторних скорочень в пара-поклику м'язах.
Існує цілий ряд сінкінезіі, характерних для цент-рального паралічу. Наведемо тут деякі з них:
1) якщо хворий за завданням надає здоровою рукою з-опір розгинання в ліктьовому суглобі, виробленому досліджує, чи сильно тисне йому здорової пензлем руку, то в паралізованою руці відбувається супутнє рефлек-торні згинання;
2) той же згинання ураженої руки відбувається при кашлі, чханні, позіхання;
3) при згаданих умовах в паралізованою нозі (якщо хворий сидить зі звисаючими за край кушетки або столу го-ленямі) спостерігається мимовільне розгинання;
4) який лежить на спині з витягнутими ногами хворому перед-лага приводити і відводити здорову ногу, у чому йому окази-ють опір. У паралізованою нозі спостерігається при цьому мимовільне відповідне приведення або відведення;
5) найбільш постійним із супутніх рухів при центральному паралічі є симптом поєднаного згинання стегна і тулуба. При спробі хворого перейти з горизон-тального положення в сидяче (хворий лежить на спині з скре-щеннимі на грудях руками і розведеними випрямленими но-гами), паралізована або паретическая нога піднімається (іноді і наводиться).
Патологічні рефлекси є групою дуже важливих і постійних симптомів центрального паралічу. Особливе значення мають патологічні рефлекси на стопі, спостерігаю-щіеся, зрозуміло, в тих випадках, коли ураженої виявляється нижнякінцівку. Найбільш чутливими є симп-томи Бабинського (збочений підошовний рефлекс), Россолімо і Бехтерєва. Решта патологічні рефлекси на стопі (див. Вище) менш постійні. Патологічні рефлекси на руках виражені зазвичай слабо і великого значення в прак-тику клінічного дослідження не набули. Патологічні рефлекси на обличчі (головним чином група «оральних» реф-лексов) характерні для центрального паралічу або парезу мускулатури, иннервируемой черепними нервами, і вказують на двостороннє над'ядерном поразку tractus cortico-bulbaris в кірковій, підкірковому або стовбурових відділах.
Такі симптоми, як підвищення сухожильних рефлексів кінцівок, ослаблення черевних рефлексів і симптом Бабин-ського, є вельми тонкими і ранніми ознаками нару-шення цілості пірамідної системи і можуть спостерігатися тоді, коли поразка ще недостатньо для виникнення самого паралічу або навіть парезу. Тому діагностичне значення їх дуже велике. Е.Л. Вендеровіча описав симптом «ульнарного рухового дефекту», який вказує на дуже легкий ступінь пірамідного поразки: на ураженій стороні сла-бее опір хворого насильницького відведення в сто-рону максимально приведеного до IV пальця мізинця.
Наводиться табл. 6 (за М. І. Аствацатурова) симптомів периферичного і центрального паралічів.
Методика дослідження рухів складається з 1) изу-чення загального вигляду, міміки, мови, пози і ходи хворого, 2) визначення обсягу і сили активних рухів, 3) дослідження пасивних рухів і тонусу мускулатури, 4) дослідження координації рухів і 5) перевірки електровозбу-димости нервів і м'язів.
Уже один зовнішній огляд хворого може дати багато су-громадської і звернути увагу досліджує на той чи інший дефект в стані мускулатури і рухової функції.
Центральний або врятувати-ний
Так, відразу ж можуть бути встановлені атрофії м'язів, контрак-тури кінцівок. Іноді звертає на себе увагу поза хворого, мала або, навпаки, надмірна рухливість його. У бесіді з хворим може бути помічений парез мімічної мускулатури, розлади мови, порушення фонації. Помітні тремтіння, судомні посмикування і т.д. Обов'язково ис-следуется хода хворого, яка може виявитися рас-строєної. Зокрема, при гемипарезе центрального типу від-Відзначається «гемиплегическая, ціркумдуцірующая» хода, поза Верніке-Манна, про що було сказано вище. При спастичному нижньому парапарез спостерігається «спастична» або «спастически-паретическая» хода, коли хворий ходить з чвар-ленними ногами, не відриваючи підошви від підлоги; при рухах ніг помітна існуюча в них напруженість. При млявому парапарез зазвичай звисають стопи, і хворий, щоб не заде-вать носком статі, примушений високо піднімати ногу (так на-звана «півняча», або перонеальная хода).
Активні рухи досліджуються в порядку зверху вниз; зазвичай визначається обсяг тільки деяких основних руху-ний.
На обличчі досліджується наморщивание чола догори, змикання повік, руху очних яблук, відкривання рота і відтягування кутів рота назовні, випинання мови.
Визначається обсяг повороту голови в сторони. Предла-гается досліджуваного зробити рух підняття плечей ( «знизування» плечима). Проводиться піднімання рук до горизон-талі і вище; згинання та розгинання в ліктьовому, лучезапястном і пальцевих суглобах; пронация і супінація кистей; зведення і розведення пальців; для визначення легкого ступеня парезу і розлади тонких рухів доцільно запропонувати ис-які належать їм робити швидкі згинальні і розгинальні рухи пальцями, перебираючи ними в повітрі при витягнутих вперед руках.
Далі слід згинання та розгинання тулуба, нахил на-право і наліво.
Проводиться згинання та розгинання в суглобах тазостегнових, колінних, гомілковостопних, пальцевих, ходьба на п'ятах і на носках.
В необхідних випадках доводиться по ходу дослідження перевіряти більш тонкі і ізольовані руху, що стосуються окремих м'язів.
Не завжди наявність повного обсягу активних рухів ис-ключает можливість існування легкого парезу, який може в таких випадках обмежуватися ослабленням м'язової сили. Тому дослідження обсягу активних рухів конеч-ностей зазвичай супроводжується одночасним дослідженням і м'язової сили, для чого досліджуваний надає виробляй-мому руху відома протидія. Визначається сила стиснення кисті, яка може бути виміряна динамометром.
Пасивні руху, ясна річ, не будуть обмежені в слу-чаї наявності повного обсягу активних рухів. Їх дослід-вання необхідно при встановленні відсутності або ограниче-ня активних рухів в тій чи іншій м'язової групі. Мо-же виявитися, що рухи обмежені не через парезу, а через ураження суглобів, внаслідок болів і т.д. Дослідження пасивних рухів проводиться також з метою визначення м'язового тонусу.
Тонус визначається перш за все обмацуванням знаходиться в спокої м'язи. При атонії або гіпотонії м'язи на дотик в'ялі, мляві; при гіпертонії - щільні, напружені. При пас-пасивного рухах в разі атонії екскурсії в суглобах вдосконалення-шенно вільні, навіть надлишкові; суглоби «розбовтані». При підвищенні тонусу пасивні руху зустрічають значитель-ве опір, для подолання якого необхідно відо-стное напруга. При спастичності мускулатури, сопровож-дає центральний параліч, спостерігається явище, яке називається «симптомом складного ножа»: якщо ми виробляємо швидке пасивне рух, то опір, який чиниться ригидной мускулатурою, що не на всьому протязі руху оди-наково; воно особливо відчувається спочатку і зменшується в подальшому.
Координація рухів порушується в результаті поразки мозочка системи і при втраті «почуття положення і дві-вання» (суглобово-м'язового почуття). Виникаючі при цьому атактические розлади будуть розглянуті в даль-нейшем.