бактеріальні вагінози

Бактеріальні вагінози - найбільш широко поширене захворювання у жінок дітородного віку. Частота даної патології залежить від контингентів обстежених жінок репродуктивного періоду. Вона становить 17-19% в групах планування сім'ї і серед студенток, що спостерігаються в студентських поліклініках, 24-37% серед осіб, які перебувають на лікуванні в клініках венеричних захворювань, 15-37% - у вагітних жінок і 61-87% - у пацієнток з патологічними белями.

Вагінальна мікрофлора, що представляє собою динамічну мікроекосістему, відіграє надзвичайно важливу роль у підтримці здоров'я жінок на оптимальному рівні. Вплив на організм господаря різних факторів екзогенної або ендогенної природи може призводити до порушень нормальної мікрофлори і розвитку дисбактеріозів піхви. У свою чергу, зміни в складі нормальної генітальної мікрофлори сприяють зниженню колонізаційної резистентності і відповідно зниження функціональної активності захисних бар'єрів організму господаря по відношенню до умовно-патогенних мікроорганізмів. Зниження рівня колонізаційної резистентності піхви пов'язано насамперед із значним зменшенням кількості молочнокислих бактерій (Doderlein мікрофлори) і підвищенням умовно-патогенних, як правило, полірезистентних до антибіотиків мікроорганізмів. Ці зміни лежать в основі подальших патологічних зрушень в організмі жінок.

При виникненні ряду гінекологічних захворювань як інфекційної, так і неінфскціонной природи нерідко формуються вторинні дисбактеріози, що обтяжують перебіг основного патологічного процесу і погіршують прогноз основного захворювання.

Серед пацієнток, які звертаються зі скаргами тільки на тривалі і рясні виділення з піхви, діагностуються бактеріальні вагінози приблизно в 95% випадків. У жінок, які проживають на території з підвищеним радіаційним фоном, вони зустрічаються в 60-65% випадків.

До теперішнього часу досить добре вивчений характер порушень мікрофлори піхви при БВ і спектр мікроорганізмів, що беруть участь в розвитку цього захворювання.

Різке зниження рівня молочнокислої мікрофлори, що включає в себе Н2О2-продукують лактобактерії, аж до її повного зникнення служить первинним проявом комплексу попередніх патологічних зрушень. Зниження рівня молочнокислої мікрофлори формується на тлі колонізації піхви бактеріями виду Gardnerella vaginalis, які виявляються більш ніж у 90% жінок в кількостях, що досягають 107-109 КУО / г досліджуваного матеріалу і стають домінуючими над лактобактеріями. Персістіруя в піхву, гарднерели часто знаходяться в асоціації зі строго анаеробними бактеріями, що відносяться до пологів Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, а також з бактеріями виду Mycoplasma hominis і рідше Ureaplasma urealiticum. Така межмікробная асоціація підтримується специфічними катаболітів, які виробляються, з одного боку, гарднереллами, з іншого - облігатно анаеробними бактеріями.

Серед бактероидов, які виявляються у 53-97% хворих з бактеріальний вагіноз, найчастіше виділяють види B.bivies, B.disiens і групу B.melaninigenicus. Інші види бактероїдів зустрічаються значно рідше. Серед грампозитивних анаеробних коків, які виявляються в 29-95% випадків, частіше за інших виділяють Р. anaerobis, P. prevotii, P. tetradius і Р. asacharalyticus. Рухливі вібріоноподобние бактерії роду Mobiluncus, які, як і G.vaginalis, у свій час вважалися єдиними збудниками бактеріальних вагінозів, виявляють у 8-35% таких хворих і завжди в дуже високих кількостях (1010 КУО / г і більше). Факультативно-анаеробні, мікроаерофільні і аеробні мікроорганізми (E.coli, E. faecalis і ін.) Виділяються в 23,4% випадків. Рівень облігатних анаеробів (Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium та інших) при бактеріальний вагіноз підвищується в 1000 разів. При цьому загальна кількість мікроорганізмів в піхві досягає 1010-1011 КУО / г досліджуваного матеріалу, а питома вага лактобактерій знижується до 30% від загального числа мікроорганізмів. Збільшується також кількість мікроаерофілов (G.vaginalis, M. hominis, U. urealiticum) і факультативно-анаеробних мікроорганізмів (S. agalactiae, S. epidermidis, E. faecalis).

Анаеробні бактерії відповідальні за вироблення первинних амінів (кадаверин, путресцин і інші), які надають вагінальним виділенням неприємний запах, який може посилюватися під час статевого контакту, при попаданні в піхву сперми, що має, як відомо, високу рН. Цей запах порівнюється з запахом "гнилої риби" і посилюється при додаванні до виділень 10% КОН. З виробленням амінів анаеробними бактеріями пов'язують також і збільшення рН вагінального виділення, в нормі не перевищує 4,5. Підвищення значень рН обумовлено і вираженим зниженням рівнів молочнокислих бактерій, які в нормі, виробляючи молочну кислоту, підтримують кисле середовище в піхві.

Таким чином, бактеріальні вагінози відносяться до захворювань з полимикробной етіологією.

До факторів, що ведуть до розвитку БВ, можна віднести наступні: застосування антибіотиків, тривале використання внутрішньоматкових контрацептивів, перенесені раніше або супутні запальні захворювання статевих органів, порушення гормонального статусу, що супроводжується порушенням менструального циклу, переважно за типом олігоменореї або аменореї, зміна стану місцевого імунітету, вплив малих доз іонізуючого опромінення, стресові впливу на організм.

У 60% жінок, які страждають бактеріальним вагінозом, виявляється дисбактеріоз кишечника, що дозволяє припускати наявність дісбіотіческого процесу в організмі з вираженим проявом його або в репродуктивній, або в травній системі. Глибокі порушення вагінальної мікрофлори при бактеріальний вагіноз є фактором ризику в плані подальшого розвитку ендометриту, сальпінгіту, хорионамнионита, висхідного уретриту, сальпингоофорита, передчасних і ускладнених пологів і абортів.

Відзначається наявність взаємозв'язку між бактеріальний вагіноз і різними гінекологічними ускладненнями: інфекціями амніотичної рідини, передчасними розродження або розродження з низькою масою (менше 2500 г) новонародженого.

Мікроорганізми, що викликають бактеріальний вагіноз, можуть вторгатися в сечовий тракт. G. vaginalis можуть також виявлятися в сечовому міхурі при обстеженні з приводу крововиливу.

Стійкий емфізематозний вагініт у жінок з бактеріальним вагінозом виникає, в основному, при розладі імунної системи, викликаному операцією з приводу пересадки нирки, алкогольному цирозі печінки, інтенсивному лікуванні кортикостероїдами, проникаюче поранення в області живота, ускладненому і післяопераційними абсцесами.

діагностика

Діагностика БВ складається із сукупності ряду клінічних ознак і результатів лабораторних тестів.

Попередній діагноз може бути поставлений вже під час гінекологічного обстеження, при якому здійснюють також забір матеріалу для бактеріологічного дослідження, необхідного для підтвердження діагнозу.

Пацієнтки з БВ, як правило, скаржаться на рясні виділення зі статевих шляхів білого або сірого кольору, часто з неприємним запахом, особливо після статевого акту або під час менструації. Ці симптоми можуть існувати роками. При тривало поточному процесі виділення набувають жовтувато-зелене забарвлення, стають густішими, нерідко нагадують сирнистий масу, мають властивість пінитися, злегка тягучі і липкі, рівномірно розподіляються по стінках піхви. Кількість білій варіює від помірних до дуже рясних, але в середньому становить близько 20 мл на добу.

Скарги на свербіж і дизуричні розлади зустрічаються рідко: вони можуть зовсім бути відсутнім або з'являтися періодично. Ці симптоми виявляються у 16-23% пацієнток з порушеннями мікрофлори піхви.

Характерною ознакою бактеріального вагінозу є відсутність запального процесу стінок піхви. Нерідко жінки з бактеріальний вагіноз скаржаться на рясне менструальної кровотечі, болі в низу живота. У той же час, в ряді випадків у жінок можуть взагалі бути відсутніми будь-які суб'єктивні скарги.

Роздратування вульви і піхви спостерігається рідко, що відрізняє бактеріальні вагінози від кандидозу і трихомоніазу, які зазвичай супроводжуються сильним сверблячкою.

Попередній діагноз може бути поставлений в разі виявлення таких клінічних ознак:

рясні виділення з неприємним запахом, що прилипають до стінок піхви;
поява запаху "гнилої риби" при проведенні аминного тесту з вагінальними виділеннями;
підвищення значень рН вагінального секрету вище 4,5.

Важливими є й результати микроскопирования виділень із заднього склепіння піхви в нативному препараті, приготованому на кшталт "роздавлена крапля", і в мазку, пофарбованому за Грамом. В нативному препараті при бактеріальному вагінозі можуть виявлятися рухливі вібріони (рух Mobiluncus spp. Порівнюють зі "штопорообразно" або з "польотом мухи"). Для мазків, взятих від хворих, що страждають бактеріальний вагіноз і забарвлених по Граму, характерні наступні закономірності:

наявність великої кількості вагінальних епіте-ліоцітов;
наявність "ключових клітин" - вагінальних епітеліоцитів з адгезованими на них грамваріабельние паличками і / або коккобацілламі (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. грамнегативними облигатно анаеробними бактеріями);
різке зниження або повна відсутність лактобактерій;
наявність великої кількості грамваріабельних і / або грамнегативних паличок і / або коккобацілл (G. vaginalis, Bacteroides spp), Fusobacterium spp, а також вигнутих (вібріоноподобних) грамваріабельних паличок (Mobiluncus spp);
відсутність або рідкісне присутність полінуклеарних нейтрофілів.

Підтвердженням правильності попереднього діагнозу є оцінка кількісного та якісного складу мікрофлори вагінального тракту пацієнтки, отримана в результаті бактеріологічного обстеження виділень з піхви. Мікробіологічне дослідження є найбільш достовірним етапом у діагностиці бактеріальних вагінозів. Крім того, цей метод найбільш прийнятний для подальшого вивчення етіопатогенетичних механізмів, для оцінки клінічного значення скринінгових методів діагностики бактеріальних вагінозів і ефективності етіотропної терапії.

методи лікування

Успіх лікування пацієнток з БВ залежить від своєчасної і правильної постановки діагнозу на підставі анамнезу, клінічних даних і результатів лабораторних методів досліджень.

Метою лікування є відновлення нормальної мікрофлори піхви і елімінація умовно-патогенних мікроорганізмів, не характерних для даного екотопа.

Основним альтернативним метронидазолу препаратом при лікуванні вагінального дисбактеріозу є кліндаміцин. Перорально препарат призначають по 300 мг 2 рази на день протягом 7 днів. Дослідження ефективності клиндамицина показали, що у 91% пацієнток з вагінальним дисбактеріозом спостерігалося клінічне одужання. Однак Пероральнезастосування клиндамицина може ускладнюватися розвитком нсевдомембранозного коліту, діареї.

З огляду на те, що поряд з високою ефективністю при пероралиюм застосуванні даних терапевтичних засобів спостерігається велике число небажаних побічних реакцій, багато клініцистів віддають перевагу при лікуванні бактеріального вагінозу місцевим інтравагіналиюму шляху введення препаратів, який не поступається за ефективністю оральної терапії. Він є кращим, так як при місцевій аплікації препарат вноситься безпосередньо в нішу, колонизированную збудниками захворювання, чим досягається висока ефективність використання малих доз антимікробноїпрепарату, з одного боку, а з іншого - виключається системний вплив його на здорові тканини і знижується можливість розвитку системних побічних реакцій. Ці переваги дозволяють при міняти клиндамицин місцево у вагітних і лактуючих жінок.

Для лікування жінок з бактеріальний вагіноз в клініках використовують бета-лактамні антибіотики: уназин, АУГМЕНТИН.

Аугментин є комплексом амоксициліну і клавулоновою кислоти, де остання грає роль інгібітору бета-лактамаз, що продукуються резистентними штамами бактерій, наприклад Bacteroides fragilis. Препарат призначається по 2 г в день протягом 7 днів. Схема лікування передбачає поєднання введення препарату шляхом прийому per os і введення. Добова доза препарату при прийомі всередину не повинна перевищувати 1,5 г (3 прийому в день перед їдою). При внутрішньом'язовому введенні доза розраховується таким чином, щоб кількість клавулоновою кислоти не перевищувало 200 мг на ін'єкцію і 1200 мг на добу.

Разом з тим, при всіх перерахованих вище методах відзначається велика кількість рецидивів, що виникають в різні терміни після лікування. Зворотні бактеріальні вагінози виникають приблизно в 30% випадків протягом 3 місяців після завершення лікування. В межах 9 місяців після лікування поворотні вагінози виникають у 80% пацієнток. Фактором є дефіцит лактобактерій і біфідобактерій, що посилюється після завершення курсу антибіотикотерапії.

Виявлено також, що після застосування антибіотиків антіанаеробние спектра дії, з одного боку, різко зростають кількості таких вагінальних умовно-патогенних мікроорганізмів, як E.coli, Enterococcus spp. і інших, а з іншого - зберігається, а в ряді випадків і посилюється дефіцит індігенной лакто-і біфідофлори.

Особливо важливо враховувати це під час вагітності, коли умовно-патогенні мікроорганізми підвищують ризик передчасних пологів, а недолік або відсутність лакто-і біфідобактерій різко знижує колонізаційної резистентність піхви.

Таким чином, застосування антибіотиків не вирішило до кінця проблему лікування бактеріальних вагінозів. У зв'язку з цим важливою складовою частиною в комплексі лікувальних заходів при бактеріальний вагіноз безсумнівно є використання біотерапевтичних препаратів (БТП).

В даний час для лікування бактеріальних вагінозів в акушерстві та гінекології застосовують такі біотерапевтичні препарати, як ацілакт, лактобактерин, біфідумбактсрін, Біфідін. Вони являють собою біомасу лакто або біфідобактерій в активному або лиофилизированном стані, виділених з кишечника здорових людей. БТП застосовують протягом 10-14 днів інтравагінально у вигляді свічок або на тампонах, попередньо розвівши сухий порошок в 5 мл кип'яченої води.

Терапевтичний ефект препаратів, що містять ліофілізовані штами лактобактерії, заснований і на їх иммуномодулирующей активності. Стимуляція іммуноглобулінпродуцірующіх лімфоцитів, що знаходяться в стінці піхви, під дією лактобактерії призводить до посилення вироблення секреторних lg А, захисна дія яких полягає в інгібіції адгезії неіндігенних мікроорганізмів, нейтралізації вірусів. Встановлено активація перитонеальних макрофагів при пероральному введенні лактобактерії. Препарати на основі лактобактерії у пацієнтів з хронічними захворюваннями підвищують лізосомальних індекс лейкоцитів, кількість Fc-y (+) нейтрофілів, рівні секреторних Ig А та інші параметри локального імунітету. Дія лактобактерії на імунну систему пов'язують, в першу чергу, з наявністю в складі їх клітинної стінки компонентів пептидогликана і тейхоевих кислот.

Недоліком біотерапевтичних препаратів, що використовуються в даний час в акушерстві та гінекології для корекції мікрофлори піхви, є те, що вони містять штами біфідобактерій або лактобактерії, виділені з кишечника людей. Тому при попаданні в нехарактерну для їх проживання нішу (піхву) ці мікроорганізми, що володіють слабкою адгезивной активністю по відношенню до вагінальних епітеліоцитів, не в змозі прижитися там на досить тривалий час.