Аутоімунна гемолітична анемія

Аутоімунна гемолітична анемія (АІГА) - поширена форма придбаних ГА. Виділяють два варіанти хвороби:

• симптоматичну форму, при якій анемія розвивається на тлі певного захворювання (гемобластоза, системного захворювання сполучної тканини, хронічного активного гепатиту, пухлини, НВК та ін.);

• ідіопатичну форму, коли виявити певне захворювання не вдається (гостре інфекційне захворювання, вагітність, пологи і травма в анамнезі НЕ спричиняють АІГА, а лише провокують її загострення).

При АІГА виробляються антитіла до власного антигену еритроцитів. Перший етап патогенезу АІГА - зміна антигену еритроцитів під впливом лікарських препаратів, вірусів або бактерій. Можлива також соматична мутація одиничного імуноцитів. Подальша реакція антитіл і антигенів еритроцитів обумовлює розвиток гемолізу і анемії.

АІГА може розвиватися за участю різного виду аутоантитіл, що викликають гемоліз при різній температурі. Розрізняють два типи антитіл - теплові (реагують з еритроцитами при температурі тіла не нижче 37 ° С) і холодові (реагують з еритроцитами при температурі нижче 37 ° С). На цій підставі виділяють чотири види АІГА:

• АІГА з неповними тепловими аглютиніни;

• АІГА з тепловими гемолізини;

• АІГА з холодовим аглютиніни;

• АІГА з двофазним гемолізини.

Утворений комплекс «еритроцит + антитіло» поглинають макрофаги селезінки (внутрішньоклітинний гемоліз). Також можуть вироблятися аутоімунні антитіла до тромбоцитів, що призводить до розвитку тромбоцитопенії.

Найчастіше реєструють АІГА, обумовлені тепловими аутоантителами. Останні належать до IgG і служать неповними тепловими аглютиніни, максимально демонструють свою дію при температурі 37 ° С. Гемоліз відбувається внутрішньоклітинно і значно рідше - всередині судин.

Холодові аутоантитіла належать до IgM і представлені агглютининами. Гемоліз виникає в результаті їх з'єднання з еритроцитами і комплементом. Дія антитіл починається при низькій температурі (нижче 32 ° С): в дрібних судинах дистальних відділів тіла (пальці рук, ніг, кінчики вух і носа) утворюються великі конгломерати з агглютінірованних еритроцитів, а самі судини спазмуються. Гемоліз відбувається переважно внутрішньоклітинно, але виявлення гемоглобинурии вказує і на внутрішньосудинний гемоліз. При переході пацієнта в тепле приміщення гемоліз припиняється.

Значно рідше виникають АІГА, зумовлені дією двох інших типів аутоантитіл - теплових і двофазних холодових гемолізинів. При обох варіантах аглютинації еритроцитів не відбувається. Гемоліз виникає при осадженні аутоантитіл (гемолизинов) на еритроцитах, в зв'язку з чим він відбувається всередині судин і супроводжується виділенням чорної сечі (гемоглобінурія).

Під дією теплових гемолізинів гемоліз відбувається в звичайних умовах (перебування на холоді - не обов'язкова умова). Під час перебування хворого на холоді двофазні гемолізіни осідають на еритроцитах, але власне гемоліз починається лише після переходу хворого в тепле приміщення.

Клінічна картина АІГА полиморфна і обумовлена:

• швидкістю розвитку гемолізу (кризового або більш спокійний плин);

• переважаючим патогенетичниммеханізмом гемолізу (ті чи інші аутоантитіла призводять до гемолізу при різних зовнішніх умовах);

• змінами в органах (зокрема, в печінці і селезінці);

• місцем, де відбувається гемоліз (селезінка, судинне русло);

• фоновими захворюваннями (при вторинних АІГА).

У зв'язку з цим при кінцевому подібному результаті - гемолизе еритроцитів і розвитку всіх ознак ГА - на всіх трьох етапах діагностичного пошуку можна отримати абсолютно різні дані.

Ha першому етапі діагностичного пошуку хворі з гемолітичними кризами, зазвичай розвиваються після травм та інфекційних захворювань, скаржаться на підвищення температури тіла, біль у попереку, озноб і виникнення желтушности. При АІГА, спровокованих дією холоду, відзначають непереносимість низьких температур: у хворих синіють дистальні ділянки кінцівок, ніс і вуха. Як правило, вони погано себе почувають в холодну пору року.

На другому етапі діагностичного пошуку (без урахування симптомів основного захворювання при вторинних формах АІГА) зазвичай виникають дві ситуації:

• в період ремісії, крім легкої желтушности і незначного збільшення селезінки (іноді - печінки), можна не виявити ніяких змін;

• в період кризи симптоми більш яскраві і представлені підвищенням температури тіла, більш інтенсивною жовтяницею і судинними змінами за типом синдрому Рейно (особливо при АІГА, провоцируемой дією низьких температур).

Інформація, отримана на першому і другому етапі, не дає підстав для встановлення діагнозу АІГА, а тим більше для ідентифікації її серологічного варіанту. Може виникнути лише припущення про це захворювання (особливо при розвитку безсумнівних гемолітичних кризів, синдромі Рейно або виділення чорної сечі в період кризи). Для уточнення діагнозу необхідно довести Аутоімунність ГА і відкинути ряд захворювань печінки і жовчних шляхів, здатних супроводжуватися подібними симптомами.

На третьому етапі діагностичного пошуку виявляють в більшій чи меншій мірі виражений синдром гемолізу (в залежності від існування чи відсутності гемолітичного кризу). Надзвичайно важливо виявлення аутоантитіл. Основний метод визначення неповних теплових аглютинінів - проба Кумбса, заснована на аглютинації антіглобуліновой сироваткою еритроцитів хворого з фіксованими на них антитілами (пряма проба Кумбса) або аглютинації за допомогою антіглобуліновой сироватки еритроцитів здорової людини, «навантажених» антитілами з сироватки крові хворого (непряма проба Кумбса) . Аутоантитіла також виявляють за допомогою агрегатгемагглютинационной проби, яка у багато разів чутливіші проби Кумбса.

Повні холодові аглютиніни виявляють шляхом інкубації при різних температурах еритроцитів донора і сироватки хворого. Аглютинація відбувається при певних розведеннях сироватки і температурі, при цьому чим вище температура, при якій можлива аглютинація, тим важче протікає хвороба.

Двофазні гемолізіни визначають за допомогою еритроцитів донора, які фіксують на собі антитіла хворого при низькій температурі. Надалі при інкубації такої суміші відбувається гемоліз еритроцитів. Іноді для виявлення гемолізинів використовують пробу Кумбса: чим вища температура потрібно для гемолізу, тим важче протікає захворювання.

При формах АІГА, що протікають з виробленням гемолізуючих аутоантитіл (гемолизинов), в сечі присутні гемоглобін і гемосидерин, так як гемоліз протікає всередині судин. Сеча набуває темного забарвлення (аж до чорної).

На третьому етапі діагностичного пошуку при симптоматичних формах АІГА можна виявити зміни, зумовлені основним захворюванням: пухлиною, гемобластоз, дифузним захворюванням сполучної тканини, ураженням печінки та ін.

Діагностика АІГА заснована на виявленні поєднання ознак гемолізу і визначенні аутоантитіл. Природно, що в процесі діагностики слід виключити ГА, зумовлені впливом різних хімічних засобів, малярійного плазмодія, механічним пошкодженням оболонки еритроцита, а також спадкової етіології.

При призначенні лікування враховують фазу аутоімунної ГА (ремісія або гемолітичний криз).

У період кризи засобом вибору служать глюкокортикоїди, які завжди припиняють або зменшують гемоліз. У гострій фазі призначають великі дози преднізолону (по 60-90 мг / добу) або еквівалентні дози інших глюкокортикоїдів. При настанні ремісії їх поступово зменшують, переводячи хворого на підтримуючі дози (по 5-10 мг / сут). Тривалість гормонального лікування при проведенні гематологічного та серологічного контролю (до зникнення або суттєвого зменшення кількості аутоантитіл) становить 2-3 міс.

У міжнападу можна призначати інші імунодепресанти, наприклад амінохінолінові препарати (хлорохін), які слід приймати тривалий час (до одного року).

При поганій переносимості глюкокортикоїдів, протипоказання до їх застосування або недостатньої ефективності рекомендовано застосування цитостатичних імунодепресантів (циклофосфамід, метотрексат). Ці кошти особливо ефективні при АІГА, пов'язаної з холодовим аглютиніни.

У випадках, коли застосування глюкокортикоїдів і цитостатичних засобів не дозволяє досягти чіткого поліпшення, хороший ефект може надати спленектомія. При вираженій анемії рекомендовано переливання еритроцитарної маси, але кров необхідно підбирати індивідуально, за допомогою непрямої проби Кумбса, коли переливали еритроцити «навантажують» антитілами сироватки крові хворого. Якщо проба Кумбса з еритроцитами донора негативна, то таку кров можна переливати.

При незначному гемолізі і відсутності гемолітичних кризів прогноз задовільний. Посилення гемолізу з різким зниженням концентрації гемоглобіну значно погіршує прогноз.

Заходи первинної профілактики ГА в даний час розроблені недостатньо. При встановленні діагнозу ГА хворих ставлять на диспансерний облік і періодично проводять дослідження крові. Крім того, їм забороняють контакт з речовинами, що сприяють посиленню гемолізу.