Амбулаторна карта пацієнта

Амбулаторна карта пацієнта: уніфікована форма

Відповідно, в результаті прийняття нового підзаконного нормативного правового акта форми медичної документації змінилися.

Крім уніфікованих форм, встановлених вищевказаними наказами МінздраваУкаіни, застосовуються також форми, затверджені таким, що втратив уже силу Наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР від 04.10.1980 № 1030 (на даний момент він застосовується остільки, оскільки нормативних правових актів, які вигідно відрізняються деякі встановлені ним форми, до сих пір не прийнято і МінздравомУкаіни даний наказ був рекомендований до застосування).

Види амбулаторних карт

Говорячи про уніфікованою формою, важливо уточнити, що поняття амбулаторної картки пацієнта не обмежується виключно поняттям уніфікованої форми амбулаторної картки пацієнта. У медичних організаціях певного виду ведуться свої спеціалізовані форми амбулаторних карт.

У зв'язку з цим наводимо в приклад такі спеціалізовані карти як: контрольна карта диспансерного спостереження (форма № 030 / о), санаторно-курортна карта (форма № 072 / о), санаторно-курортна карта для дітей (форма № 076 / о), медична карта ортодонтичного пацієнта (форма № 043-1 / о), облікова форма № 030-1 / о-02 «Карта звернувся за психіатричною (наркологічної) допомогою» і ряд інших.

Правила та порядок заповнення амбулаторних медичних карт

Ваша медична карта - це більше ніж набір інформації, це Ваша історія хвороби (в картці відображаються характер перебігу захворювання (травми, отруєння), а також всі діагностичні і лікувальні заходи, що проводяться лікарем, записані в їх послідовності).

Саме тому даний медичний документ слід заповнювати відповідно до певних правил заповнення. У більшості нормативних правових актів, що містять в собі уніфіковані форми медичної звітності, окремо виділені пункти щодо порядку заповнення облікової форми медичної карти. Наприклад, в наказі № 834 для форми № 025 / о «Медична карта пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах» (Додаток №1 до зазначеного наказу) встановлено порядок заповнення даної облікової форми (Додатки №2 до зазначеного наказу).

Амбулаторна карта пацієнта є основним обліковим медичним документом медичної організації, внаслідок чого вона як письмовий документ служить підставою для виникнення, зміни, припинення правовідносин між пацієнтом і медичною організацією, між медичною організацією і страховими компаніями (як і в цілому медична документація, в перелік якої природно входять медичні карти).

Амбулаторна карта пацієнта заповнюється на кожного вперше звернувся за медичною допомогою в амбулаторних умовах пацієнта його лікуючим лікарем (медичні працівники з середньою професійною освітою, провідні самостійний прийом, заповнюють журнал обліку пацієнтів). Записи в амбулаторній карті виробляються російською мовою, акуратно, без скорочень. всі необхідні в карті виправлення здійснюються негайно, підтверджуються підписом лікаря або іншого медичного працівника, що заповнює карту (при цьому допускається запис найменувань лікарських препаратів на латинській мові). На кожного пацієнта заводиться тільки одна амбулаторна карта незалежно від того, у якої кількості лікарів він спостерігається. Відповідно, амбулаторні карти на пацієнтів, які звернулися за допомогою в амбулаторних умовах в спеціалізовані медичні організації або їх структурних підрозділів за стандартною формою № 025 / у не ведуться, оскільки для них існують інші встановлені законодавством форми обліку. Титульний лист амбулаторної картки, на якому обов'язково повинні бути вказані: повне найменування медичної організації відповідно до її установчих документів, код ОГРН, номер карти - індивідуальний номер обліку карт (встановлений медичною організацією), заповнюється працівником реєстратури.

Те ж саме стосується питання «лікарського почерку», а також всіляких описок, дочісток та іншого. Медичної організації, яка бере участь в судовому процесі, необхідно розуміти, що медична документація служить чудовою доказовою базою в судовому процесі, але за умови надлежащності і коректності її заповнення. Неналежне заповнення медичної документації часто позбавляє її можливості використовувати представлені їй докази необхідним чином і різко знижує шанси її успіху в результаті справи.

Інформацію щодо структури та змісту амбулаторної картки пацієнта можна отримати все з того ж наказу № 834. Як і будь-який інший документ, амбулаторна карта пацієнта має титульний лист. Далі, відповідно до форми № 025 / о до зазначеного наказу, йдуть записи відповідних лікарів-фахівців, дані про медичне спостереження в динаміці, етапний епікриз пацієнта, консультація завідувача відділенням, висновок лікарської комісії, дані диспансерного спостереження, відомості про госпіталізацію, відомості про проведених оперативних втручаннях (так званих операціях) в амбулаторних умовах, інформація про результати функціональних методів дослідження, і, звичайно, остаточний епікриз. Важливо відзначити, що в карті ретельно відбивається кожен етап функціонального лікування пацієнта, саме тому вона закінчується епікризом, що підводить підсумки випадку лікування (курсу лікування).

Інформована добровільна згода пацієнта на медичне втручання (далі - ІДС)

являє собою той самий інструмент, який дозволяє позначити межі співпраці між лікарем і пацієнтом.

Цей рядок у новій формі карти швидше за все означає необхідність зазначення в ній реквізитів оформлених з пацієнтом ІДС (найменування, дата оформлення). ІДС оформляються зазвичай на окремих бланках в письмовій формі на різні медичні втручання відповідно до вимог до статті 20 ФЗ № 323. Більш детально з цим питанням Ви можете ознайомитися в інший нашої «Згода і відмова пацієнта від медичного втручання: правила оформлення».

Дані висновки про смерть пацієнта

У разі настання смерті пацієнта одночасно з видачею свідоцтва про смерть в медичній карті амбулаторного пацієнта виробляються записи про дату і причину смерті. В якості причини смерті вказується або хвороба або травма, яка викликала ланцюг хворобливих процесів, що призвели до смерті, або обставини нещасного випадку або акту насилля, які викликали смертельну травму. Після належного оформлення даних, амбулаторна карта пацієнта здається в архів медичної організації. Також в разі смерті пацієнта оформляється посмертний епікриз, в якому відображаються всі перенесені захворювання, травми, операції, виставляється посмертний заключний діагноз; вказується дані медичного свідоцтва про смерть, а також вказуються всі записані в ньому причини смерті.

Лист записи заключних (уточнених) діагнозів пацієнта

Заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся в дану медичну організацію в звітному році (якщо захворювань кілька, і вони не пов'язані один з одним, вони також вносяться на лист). Коли лікар пацієнта не може поставити точний діагноз при першому його зверненні, в карту записується передбачуваний діагноз, в лист для записи уточнених діагнозів вноситься тільки дата першого відвідування. Діагноз вписується після його уточнення.

Лист обліку дозових навантажень

Являє собою додаткову документацію до амбулаторній карті пацієнта, пов'язаної з тими процедурами, які були йому призначені і виконані їм в певні терміни. Наприклад, в листі обліку дозових навантажень при рентгенологічних дослідженнях відбивається кількість рентгенівського випромінювання при виконанні однієї процедури і термін її проходження.

Висновок лікарської комісії та висновок консиліуму лікарів

Критерії оцінки якості медичної допомоги, пов'язані з належним веденням медичної документації:

Відповідно до п. 3 зазначеного наказу встановлено наступний критерій надання медичної допомоги в амбулаторних умовах: ведення медичної документації - медичної карти пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах, що включає в себе також заповнення усіх розділів, передбачених амбулаторної картою і підтвердження обов'язкової наявності інформованої добровільної згоди на медичне втручання. Крім належного ведення амбулаторної картки пацієнта, в зазначені критерії також входить і проведення первинного огляду пацієнта, оформлення результатів не тільки первинного, а й повторних оглядів пацієнта; документування діагнозу, включаючи всі стадії розвитку захворювань; формування належного плану лікування з урахуванням призначених лікарських засобів; оформлення протоколу рішення лікарської комісії медичної організації; проведення диспансеризації в установленому порядку. Доповнимо, що на увазі законодавчо закріпленої обов'язки медичної організації щодо належного ведення амбулаторної картки, всі вищевказані критерії мають до цього обов'язку непряме відношення, оскільки вся інформація що відносяться до процесу лікування пацієнта, повинна фіксуватися в його карті.

Значення амбулаторної картки пацієнта в судовому процесі

Також нагадуємо, що при порядку медичних розрахунків доказом їх здійснення в цілому будуть саме ті дані, які містяться в амбулаторній карті пацієнта. Більш того, по доказової силі медична документація, в тому числі і амбулаторна карта пацієнта, являє собою чи не найбільш вагомий доказ на користь тієї чи іншої сторони судового процесу.

Медичні юристи та адвокати

вулиця Маршала Бірюзова, 8к1
123298, Київ