Застосування діуретиків у ветеринарній кардіології

Ключові слова: серцева недостатність, набряки, тіазидні діуретики, петльові діуретики, калійзберігаючі діуретики, гіпотіазид, індапамід, фуросемід, торасемід, спіронолактон, діакарб, манітол

Key words: congestive heart failure, edema, thiazide, diuretics, loop diuretics, potassiumsparing diuretics, hydrochlorothiazide, indapamide, furosemide, torasemide, spironolactone, diakarb, mannitol

Діуретичні засоби широко використовуються в кардіології з середини минулого століття. Дія їх засновано на збільшенні виведення з організму натрію і води. Це необхідно в боротьбі з набряками при хворобах серця. У ветеринарній кардіології застосовуються діуретики п'яти основних груп - тіазидні, петльові, калійзберігаючі, осмотичні діуретики і інгібітори карбоангідрази. У лікуванні собак і кішок із серцевою недостатністю і ознаками набряків рекомендовані комбінації петлевих або тіазиднихдіуретиків з калійзберігаючими препаратами, і обов'язково - на тлі застосування іАПФ. Спіронолактон як антагоніста альдостерону рекомендується застосовувати при серцевій недостатності 2 функціонального класу і більш. Інгібітори карбоангідрази рекомендуються тільки в якості допоміжної терапії для підвищення ефективності петльових та тіазидних сечогінних. Осмотичні діуретики в кардіології мало застосовні. Їх використовують в неврології та реаніматології.

Diuretics drugs are widely used in cardiology from the middle of the last century. Their effect is based on the increase in the excretion of sodium and water. Five main diuretics groups were apply in veterinary cardiology - thiazide, loop, potassium-sparing, osmotic diuretics and carboanhydrase inhibitors. In treatment of dogs and cats with heart failure and signs of edema recommended combination of loop or thiazide diuretics and potassium-sparing drugs carefully during treatment with ACE inhibitors. Spironolactone is an aldosterone antagonist, it is recommended in the treatment of heart failure functional class 2 and above. Carboanhydrase inhibitors are recommended as an adjunct to improve the efficiency of loop and thiazide diuretics. Osmotic diuretics are low applicable in cardiology. They are used in neurology and resuscitation.

При діуретичної терапії дуже важливо контролювати споживання води. Посилення спраги на тлі натрийуреза може привести до гіпонатріємії і розвитку Гіпоосмолярна набряків. Дія Д засноване на збільшенні натрийуреза і виведенні води. Це знижує об'єм плазми крові, а в подальшому і тканинної рідини. Д ефективні в боротьбі з набряками, але неефективні для мобілізації води з асцитичної рідини і плеврального випоту. Якщо у пацієнта до початку лікування діуретиками вже є виражений асцит і гідраторакс, то це бажано усунути до застосування Д [5].

У клінічній практиці ветеринарного лікаря застосовні п'ять основних груп діуретиків - тіазидні, петльові, калійзберігаючі, осмотичні діуретики, інгібітори карбоангідрази.

Розглянемо особливості дії основних груп діуретиків.

Діуретики (ТД) і тіаеідоподобние

Основні представники - гідрохлортіазид (гіпотіазид) - істинний ТД і индапамид - споріднені Д - відносяться до «м'яким» діуретиків. Дія заснована на зниженні реабсорбції іонів натрію і хлору в дистальному відділі канальців. Там же гальмується реабсорбція калію і води. У всіх ТД низький поріг максимальної екскреції іонів натрію. Досягається ефект при малих дозах, і подальше збільшення дози підсилює сечогінну дію незначно. У зв'язку з цією особливістю збільшення дози ТД в клінічній практиці недоцільно. Рекомендується використовувати дози менше 2 мг / кг, а собакам гігантських порід 1 мг / кг на добу.

Побічними діями ТД, крім порушень електролітного балансу, є нефро- і гепатотоксический ефекти. ТД не рекомендуються при нирковій недостатності, оскільки зниження екскреції їх через нирки може призводити до кумулятивного дії. Також ТД протипоказані при деяких хворобах печінки, тому що гіпонатріеміческій ефект сечогінних, особливо ТД і петльових діуретиків, супроводжується холестазом, а застосування їх у великих дозах і / або на тлі асциту може спровокувати розвиток гострого токсичного гепатиту.

ТД неспроможні в гострих випадках, тому що максимальний ефект від їх застосування настає тільки через кілька днів від початку регулярного прийому (у гипотиазида через 1-2 тижні, а у индапамида тільки до 8 тижня). Але саме ця властивість є перевагою при лікуванні застійної серцевої недостатності (загроза набряку легенів при ендокардіозе мітрального клапана зі значним розширенням лівого передсердя, ДКМП до розвитку асциту і гидроторакса).

Застосування ТД у кішок при ГКМП, за нашими спостереженнями, мало ефективно. У літературі ми також не знайшли інформації про застосування цих сечогінних кішкам. У всіх рекомендаціях щодо застосування діуретичної терапії кішок описані тільки петльові Д і спіронолактон, як представник калійзберігаючих Д.

Петльові діуретики (ПД)

Основні представники - фуросемід і торасемід. Відносяться до «потужним» сечогінну. Дія ПД заснована на гальмуванні реабсорбції натрію і хлору у висхідному відділі петлі Генле. На відміну від ТД, ефект петльових діуретиків дозозалежний. Одночасно з гальмуванням реабсорбції натрію і хлору під дією ПД гальмується реабсорбція натрійзавісімих електролітів - кальцію, калію і магнію [1, 3].

Завдяки швидкому дії і значного сечогінному ефекту ПД найбільш застосовні в гострих випадках. Фуросемід починає дію вже через 15-30 хвилин після прийому всередину (через 5 хвилин - від внутрішньовенного введення), пік дії спостерігається через 1-2 години, тривалість ефекту становить всього 6-8 годин (при внутрішньовенному введенні - 2-3 години) [ 1, 2, 3, 7]. Дія торасеміду починається в 2 рази пізніше (початок дії приблизно через 1 годину) і в 3-4 рази довше, тобто тривалість дії може досягати доби. Отже, для зняття важки-лих набряків, краще використання фуросеміду, а подальше підтримання краще забезпечувати торасемідом, щоб уникнути значних перепадів діурезу. Тим більше що у фуросеміду виражений синдром відміни [3].

При тривалому застосуванні фуросеміду (навіть в малих дозах) або великих доз торасеміду частим ускладненням є хронічний гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит, можливий розвиток нефросклерозу.

Рекомендовані добові дози фуросеміду при застійної серцевої недостатності - 0,5-1 мг / кг, в той час як для зняття набряку легенів в гострих випадках внутрішньовенна разова доза може бути до 10 мг / кг. Доза торасеміду - 0,05-0,1 мг / кг на добу [1, 2].

Недоліком швидкого натрійуретичного ефекту є виражене швидке зменшення обсягу плазми крові, що характеризується зниженням переднавантаження (зменшення припливу крові до серця), отже, зниженням скоротливості міокарда [3]. Мінімально небезпечний прояв такого ефекту - занижені результати вимірювання скоротливості серця на Ехокардіограма в першу добу після зняття набряку легенів форсованим діурезом. У гірших випадках можуть розвиватися колапс і шок у пацієнтів з ДКМП у відповідь на форсований діурез великими дозами фуросеміду внутрішньовенно.

Варто відзначити, що кішки часто нечутливі до торасеміду.

Калійзберігаючі діуретики (КД)

Три представника - триамтерен, амілорид і спіронолактон. Відносяться до «слабким» діуретиків. Не застосовуються в монотерапії.

Триамтерен і амілорид діють в дистальних відділах ниркових канальців, сприяючи реабсорбції калію та водню, що призводить до помірного натрийурезу і підвищення лужності сечі. Одночасно знижується секреція магнію. Застосування цих препаратів в комбінації з ТД і ПД значно зменшує побічні дії останніх. Первинним нефротоксичну дією КД не володіють.

У кардіології найбільший інтерес викликає спиронолактон. Будучи конкурентним інгібітором альдостерону, крім калійзберігаючих дії спіронолактон зменшує і інші ефекти альдостерону, такі як підвищення вироблення ендотеліну, гіпертрофія і склероз стінок судин.

З нашого досвіду спиронолактон значно підвищує ефективність антигіпертензивної терапії у кішок в комбінації з амлодипіном і іАПФ, крім випадків з нефрогенної гіпертензією.

Обмеженням застосування спіронолактону є ниркова недостатність через ризик гіперкаліємії. Ще одне побічна дія спіронолактону - антиандрогенний ефект (генікомастія) - докладно описаний в медицині людини. Ми не знайшли даних з цього питання у ветеринарній літературі, в своїй практиці таких ускладнень не зустрічали.

Інгібітори карбоангідрази (ІК)

Єдиним поширеним представником цієї групи Д є діакарб. Придушення активності ферменту карбоангідрази в епітелії проксимальних канальців призводить до припинення обміну іонів водню на іони натрію і бікарбонату з просвіту канальців. В результаті збільшується натрійурез. Одночасно відбувається накопичення іонів водню, розвивається ацидоз. Надлишок іонів водню знижує ефективність диакарба і через 3-4 дні застосування ІК діуретичну дію майже повністю припиняється.

З огляду на, що застосування ПД і ТД супроводжується алкалозом, побічна дія ІК можна використовувати при правильній комбінації діуретиків. Тому препарати цієї групи є дуже важливою підмогою в складі комбінованої діуретичної терапії. Застосовуються ІК короткими курсами по 3-4 дні поспіль один раз в 2 тижні на тлі застосування ПД або ТД [1].

Осмотичні діуретики (ОД)

Основний представник на сьогоднішній день - манітол, раніше використовувалися гліцерин і інші поліолового спирти.

У кардіології ці препарати майже не застосовуються через значне збільшення обсягу плазми на першому етапі їх дії. Широко використовуються осмотичні діуретики в реаніматології та неврології. При введенні ОД спочатку спостерігається збільшення осмотичної активності плазми крові, що викликає перехід рідини з тканини в просвіт судини. За рахунок цього забезпечується протинабряковий ефект, але збільшується обсяг плазми, що небажано для кардіологічних хворих. Тільки потім фільтрація ОД в первинну сечу призводить до зниження реабсорбції води і подальшого сечогінному ефекту.

Маннитол застосовують для зниження внутрішньочерепного тиску, при гострій нирковій та печінковій недостатності із збереженням фільтраційної здатності нирок [4]. У кардіології при набряку легенів може з обережністю використовуватися як єдино можливий діуретик при тяжкій печінковій недостатності, коли ПД і ТД протипоказані.

6.Ettinger S. J. Feldman E. C. Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat, Fifth Edition. W. B. Saunders company. Philadelphia,