Запальні ерозії шийки матки
При катарах шийки матки більш-менш тривалі закінчення гнійних виділень призводять до мацерації епітелію, що покриває вагінальну частину. Утворюється дефект епітелію - «справжня ерозія». Макроскопічно поверхню ерозії яскраво червоного кольору з синюватим відтінком, бархатиста на вид, злегка кровоточить при доторканні. Мікроскопічно ерозірованний ділянки представляють звичайну картину запальної виразки: поверхня позбавлена епітелію, дно виразки инфильтрированной лейкоцитами, в стромі - набряк, в судинах - застій, місцями - крововиливи. Іноді ерозірованний ділянку рівномірно піднімається над слизової і поступово переходить в здорову тканину. Ерозія часто супроводжується й іншими катаральними явищами: є наботових яєчка, набряклість тканини, рясне слизисто-гнійне виділення з шийного каналу. Здебільшого при мікроскопічному дослідженні таких ділянок виявляється, що виразки у власному змістом, т. Е. Повної відсутності епітелію тут немає, але плоский багатошаровий епітелій замінений циліндричним, однаковим за будовою з епітелієм шийного каналу. Це так звана «помилкова» ерозія. Запальні явища в стромі при помилкової ерозії виражені завжди більш-менш яскраво. Розрізняють такі види помилкової ерозії:
Проста ерозія - гладка на вигляд; циліндричний епітелій на поверхні і нечисленні маленькі залози.
Залозиста ерозія - сильне розвиток ерозійних залоз.
Залозисто-кістозна ерозія - численні залози, розтягнуті скопилася слизом, утворюють кісти.
Сосочковая ерозія - строма між залозами утворює сосочкові вирости, вкриті циліндричним епітелієм. Така ерозія має оксамитовий вигляд.
У чистому вигляді окремі форми ерозії зустрічаються рідко. Зазвичай вони комбінуються між собою.
У міру одужання катару шийки починається епітелізація ерозії. Зі збережених ділянок багатошаровий плоский епітелій наростає на ерозований поверхню, підходить під циліндричний епітелій і викликає його відторгнення. Ставлення наростаючого плоского епітелію до ерозійних залоз може бути різним. Наростаючи по поверхні, епітелій іноді не проникає в залози, вивідні протоки яких виявляються закупореними, і тоді залози поступово розтягуються накопичилася секретом і перетворюються в кісти. Зазвичай ці кісти невеликі, так як епітелій в них від тиску атрофується і секреція припиняється. В інших випадках плоский епітелій спускається в залози, відшаровуючись циліндричний епітелій, і зрушує його до просвіту залози. В цьому випадку заліза представляється виконаної розрісся епітелієм, який ніколи не проростає капсули.
З інших процесів, що викликають утворення виразок на вагінальної частини, назвемо сифіліс та туберкульоз.
Туберкульозні виразки шийки матки становлять велику рідкість. Вони утворюються при попаданні туберкульозних бацил в матку гематогенним шляхом з уже наявного в організмі вогнища. При загальній дисемінації частіше зустрічаються міліарні горбки, рідше пухлини (фунгоїдний форми) або виразка туберкульозні вузлики. Такі туберкульозні виразки за зовнішнім виглядом можна прийняти за ракові. Макроскопічно туберкульозна виразка покрита сірими нальотами, має нерівне дно і подритие краю. По краях виразки в тканини можна знайти просовідние горбки; під мікроскопом виявляється звичайна картина будови туберкульозного горбика. Туберкульозні палички виявляються тільки при спеціальній забарвленням. У горбку відсутні судини.
У рідкісних випадках можна спостерігати сифілітичне ураження піхвової частини матки, яке може зустрітися в будь-якій стадії цього захворювання і іноді симулює злоякісний процес.
Макроскопічно первинний склероз виразку, іноді вкриту як би дифтеритическим нальотом, іноді має гангренозний характер. Є вказівки на зовнішню схожість сифилитической виразки з із'язвіться саркомою. Під мікроскопом знаходять інфільтрацію лімфатичними і плазматичними клітинами, які часто збирають навколо судин у вигляді мантії; епітеліоїдних клітин зазвичай трохи; гігантські - майже завжди відсутні.
Вторинний сифіліс зустрічається на вагінальної частини у формі макуло-папульозний висипі. Мікроскопічно: покривний епітелій потовщений, розпушені, пронизаний лімфоцитами і плазматичними клітинами. В судинах - ендартеріїт, часто доводить до повної облітерації просвіту. Гігантські клітини поодинокі. При первинному і вторинному сифілітичному ураженні вагінальної частини можна з діагностичною метою дослідити тканинної сік уражених ділянок і пунктат пахових залоз на бліду спірохету. У третинному періоді на вагінальної частини матки можуть бути знайдені гумозні вузли або гумозні виразки з гострими краями, як би подритимі гострої ложечкою. Дно такої виразки покрито сальним нальотом, навколо неї помітної реакції немає. Під мікроскопом знаходять грануляційної тканини, багату плазматичними клітинами, відзначають схильність до сирнистий переродження і облітерацію судин.
Консервативні методи лікування запальної ерозії. Запальні ерозії шийки, так само як і породили і підтримують їх ендоцервіцити, підлягають консервативних методів лікування. Досить поширене лікування ерозій «ваннами» з неочищеним деревним оцтом, з 2-3% розчином азотнокислого срібла, з 5-10% розчином протарголу і т. П. Застосування таких ванночок доцільно ще й тому, що при наявності ендоцервіциту в гострій і підгострій стадії вони є і методом його лікування.
При наполегливих або рецидивуючих ерозіях, підтримуваних хронічним ендоцервіцитом, застосування ванночок не досягає мети. У цих випадках доцільніше лікування тампонами, просоченими лікарськими речовинами, до яких обов'язково включена гліцерин, що володіє властивістю витягати із запалених тканин рідина, що сприяє розсмоктуванню продуктів запалення.
В даний час в результаті розвитку і поширення фізичних методів лікування метод лікування тампонами починає відходити на задній план. Але немає сумніву, що в випадках, коли фізіотерапія з яких-небудь причин не може бути застосована або коли запальний інфільтрат близько підходить до вагінального склепіння, лікування тампонами є цінним методом консервативної терапії.
При лікуванні хронічних запальних ерозій шийки матки ми відкидаємо застосування таких припікальних коштів, як ляпіс або кристалики марганцевокислого калію, так як вони не усувають патогенетичних чинників виникнення ерозій, а навпаки, під час припікання є додатковим роздратуванням, який, можливо, буде стимулювати злоякісне переродження. Вазелінове масло, риб'ячий жир, захищаючи ерозований тканину від роздратування виділеннями, сприятимуть загоєнню ерозії.
Абсолютно правильно вказують Окінчіца, Серсбров і ін. Що не можна місяцями і мало не роками лікувати ерозію консервативними методами. Якщо систематично застосований метод лікування не дає протягом декількох тижнів ефекту, необхідно замінити цей метод іншим, більш радикальним. Якщо немає протипоказань, діатермокоагуляція або ампутація шийки матки можуть виявитися доцільними.
Нераціонально застосовувати місцеве лікування ерозії в тих випадках, коли ерозія підтримується застійними явищ в тазу або ендокринними розладами.
При гландулярного-кістозних і папілярних ерозіях швидкий ефект дає диатермокоагуляция, яку ми застосовуємо тільки після того, як попередньо вироблена біопсія підтвердила відсутність злоякісного новоутворення.
Диатермокоагуляция ерозій шийки матки. Диатермокоагуляция, яка є кривавим методом, все ж повинна бути віднесена до оперативних методів лікування.
Показанням до діатермокоагуляції ерозій служить переважно наявність гландулярного-кістозних і папілярних ерозій; але і прості запальні ерозії, і псевдоерозії, коли вони супроводжують хронічні ендоцервіцити і цервіцити, а також вивороти (ектропіон) цервікальної слизової при відсутності глибоких розривів шийки можуть бути з успіхом піддані електрокоагуляції (з обов'язковою попередньою біопсією).
Протипоказанням до електрокоагуляції служать підозри на злоякісне переродження, або на специфічну етіологію виразки (сифіліс), наявність декубітальних виразок при випаданні матки, виворіт цервікальної слизової (ектропіон) при значних розривах шийки матки, підозра на вагітність, загальні захворювання, особливо що супроводжуються лихоманкою, і перш за все, звичайно, гострий або підгострий запалення статевих органів і хронічних запальних пухлин придатків матки.
Для діатермокоагуляції користуються звичайними апаратами, застосовуваними для діатермії силою струму до 3 А. Диатермокоагуляция проводиться двома електродами: один великий індиферентний (тонка свинцева пластинка або шматок фольги розміром в 600-800 см2) і другий дуже маленький, у вигляді голки, зонда, кульки, оливи, вузької лопаточки або диска. Активний електрод пригвинчують до ізольованої ручці, яка з'єднується дротом з однією з клем апарату.
Для коагуляції зазвичай застосовують струм в 0,3-1 А. Чим більше площа активного електрода, тим більше повинна бути застосована сила струму і тим глибше буде коагуляція тканин.
У момент замикання струму на місці додатка активного електрода в тканини утворюється білуватий струп.
Перед застосуванням активний електрод кип'ятять або протирають спиртом. Піхву і вагінальну частину матки очищають від виділень тупферами, змоченими содовим розчином, а потім тупферами, змоченими спиртом.
Операцію проводять в звичайному положенні хворий на гінекологічному кріслі. Індиферентний електрод кладуть під попереково-крижовий область, до якої електрод повинен щільно прилягати. Операція не вимагає знеболювання. Вагінальну частину матки оголюють дзеркалами. Хірург прикладає активний електрод до ураженої ділянки, після чого включається струм. На місці додатка активного електрода відповідну ділянку тканини швидко стає білим, що вказує на ту страшну коагуляцію. Негайно вимикають струм, так як обвуглювання (електрокаустіка) не повинно бути. Весь процес коагуляції на ділянці дотику активного електрода з тканиною триває всього лише кілька секунд. Потім оператор знову прикладає активний електрод до іншого ділянці ураженої тканини, помічник знову включає струм і коагуляція відбувається на другій ділянці.
Вибір активного електрода залежить від мети операції: для діатермокоагуляції поверхні шийки застосовують кулько-видні або пуговчатого електроди діаметром в 4-5 мм. Ними користуються головним чином для лікування папілярних ерозій. При наявності наботових яєчок, що викликають гіпертрофію маткової шийки при фолікулярних ерозіях, ми користуємося виключно голчастим електродом. Він служить нам майже, універсальним електродом, так як їм можна користуватися і при інших показаннях для електрокоагуляції шийки матки: так, наприклад, при поверхневих ерозіях електродом-голкою можна проводити коагуляцію поверхні виразки, викреслюючи на ній густу сітку, при лікуванні ектропіон, при невеликих або помірних розривах шийки матки ми робимо електрокоагуляцію у вигляді борозен, що йдуть в радіальному напрямку.
У клініці ММІ при лікуванні хронічних ендоцервіцитів і ерозій діагермокоагуляціей застосовується метод, що ставить перед собою завдання зруйнувати глибоко лежачі інфіковані залози шийки, так як вони є джерелом, що підтримує шийку в стані хронічного запалення. Досягається це також застосуванням голчастого електрода, яким проколюють шийку на глибину в 1-2 см. Слизову шийного каналу при цьому не зачіпають.
При поєднанні ерозії з хронічним ендоцервіцитом можна піддати електрокоагуляції і патологічні зміни слизової шийного каналу. У подібних випадках операцію починають з електрокоагуляції слизової шийного каналу.
Техніку цієї операції С. А. Ягунов описує в такий спосіб. Після відповідної дезінфекції піхви і зовнішнього маточного зіва шийку захоплюють кульовими щипцями, накладеними атипові. Кульовими щипцями захоплюють щодо ділянку шийки матки, кілька відступивши від зовнішнього зіву (приблизно посередині між зовнішнім зевом і міхурово-маткової складкою очеревини). При такому способі виключається можливість зіткнення електрода з кульовими щипцями. Потім проводять анестезію новокаїном. У деяких випадках для знеболювання досить знеболюючою свічки з пантопон і беладони. Свічку вводять за 15 хвилин до діатермокоагуляції. Канал шийки ретельно протирають зондом, кінець якого обмотаний тонким шаром вати і змочений 2% розчином соди, і потім обробляють спиртом. Останню маніпуляцію слід робити надзвичайно обережно, щоб не викликати кровоотделения. Якщо слизова оболонка шийного каналу легко ранима, то слід обмежитися одноразовим протиранием.
Потім в шийного каналу вводять пуговчатий електрод при вимкненому струмі. Електрод доводять до внутрішнього зіву. Електрод підбирають з таким розрахунком, щоб розмір його щонайбільше відповідав діаметру шийного каналу. Перед включенням струму кулька електрода, що знаходиться в тісному контакті з областю внутрішнього зіву, злегка відводять назад. Після цього включають струм і повільно виводять електрод. Якщо кулька електрода менше діаметра шийного каналу, то доводиться повторювати процедуру кілька разів; для цього електрод рухають взад і вперед з таким розрахунком, щоб в порядку поступового контакту з електродом була коагульованої вся слизова шийного каналу. Перед видаленням електрода з шийного каналу ток слід вимкнути.
З побоювання отримати стриктуру в шеечном каналі ми до діатермокоагуляції слизової шийного каналу вдаємося дуже рідко. Користуємося ми діатермокоагуляцією переважно при гландулярного-кістозних і папілярних ерозіях, при невеликих ЕКТРОПІОН і при фолікулярних гіпертрофії вагінальної частини матки. У цих випадках диатермокоагуляция є некровавим хірургічним методом, з великим успіхом заміняє криваві методи операції.
Після закінчення діатермокоагуляції шийки матки ми вводимо в піхву на 12-24 години стерильний марлевий тампон, посипаний 3-4 г білого стрептоциду. Струп зазвичай відпадає на 10-12-й день, що іноді супроводжується невеликими кров'яними виділеннями.