Замісна гормональна терапія в менопаузі - медцентр марина
Гормонофобія міцно вкоренилася у свідомості наших жінок. «На форумах дами лякають один одного жахами про замісну гормональну терапію (ЗГТ). від якої товстіють, покриваються волоссям, а то і хворіють на рак ». Чи так це насправді, давайте спробуємо розібратися разом!
Менопауза - це один з фізіологічних процесів, які зачіпають в цілому жіночий організм.
I. Залежно від віку припинення останньої менструації менопаузу поділяють:
- Передчасна менопауза - припинення менструації в 37-39 років.
- Рання менопауза - припинення менструації в 40-44 роки.
- Пізня менопауза - припинення менструації після 55 років.
II. У клімактерії виділяють наступні фази:
Перименопауза - це період від початку зниження функції яєчників до настання менопаузи.
А клінічним відображенням зміненої функції яєчників в пременопаузі є менструальні цикли, які можуть мати наступний характер: регулярні цикли, чергування регулярних циклів із затримками, затримки менструацій від тижня до декількох місяців, чергування затримок менструацій з матковими кровотечами.
Тривалість пременопаузи варіює від 2 років до 10 років.
Менопауза - це остання самостійна менструація в житті жінки. Вік менопаузи встановлюється ретроспективно - через 12 місяців відсутності менструації.
Постменопауза триває від менопаузи до майже повного припинення функції яєчників. Ця фаза клімаксу передує настанню старості. Розрізняють ранню - (3-5 років) і пізню постменопаузі.
Менопауза характеризуються повним порушенням виділення статевих гормонів - естрогенів, прогестерону і андрогенів. Загальновідомо, що дефіцит естрогенів призводить до появи психовегетативних симптомів (приливи, погане самопочуття), урогенітальної атрофії, формуванню остепеніческого синдрому (остеопороз), розвитку ожиріння і метаболічного синдрому (підвищує ризик цукрового діабету), порушення ліпідного обміну (збільшує ризик атеросклерозу).
* Більш докладно про всі процеси, які відбуваються під час клімаксу ви можете дізнатися з нашої статті «МАНОПАУЗА».
ЗГТ - це не тільки тривалість життя. Статеві гормони забезпечують жінці збереження здоров'я і певною мірою продовжують молодість. Чому ж ми і наші пацієнтки не поспішаємо приймати ЗГТ? За даними професора В.П. Сметник, в Москві тільки 33% лікарів - гінеколо приймають самі ЗГТ, в Харкові - 17%. між тим як, наприклад, в Швеції цей показник дорівнює 87%. Якщо ми - лікарі - не поспішаємо допомогти самим собі, чи варто дивуватися тому, що тільки 0,6% українських жінок приймають ЗГТ.
Отже, що ж говорить нам доказова медицина щодо ЗГТ:
* Застосування нізкодозних ЗГТ (1 мг / добу естрадіолу) надає такий же ефект на ліпідний спектр крові, як і статини (препарати для зниження холестерину);
* Ранній початок ЗГТ (перименопауза) може знизити загальну смертність на 30%, через зниження ризику серцево-судинної патології;
* Оцінка впливу ЗГТ на вуглеводний обмін показала, що ЗГТ або не впливає, або робить позитивний вплив на такі показники, як глікірованний гемоглобін, рівень глікемії натщесерце, концентрацію інсуліну. Дослідження за участю 14 тисяч жінок, які страждають на цукровий діабет, продемонструвало, що жінки, які приймають ЗГТ мають достовірно нижчий рівень глікованого гемоглобіну в порівнянні з тими, хто не отримував терапію естрогенами;
Дуже часто пацієнти задають питання про вплив ЗГТ на ризик виникнення раку молочної залози:
- дослідження HERS і WHI, які вважаються «золотим стандартом», показали, що одночасне застосування коньюгированного етинілестрадіолу і медроксипрогестерону ацетату (даний компонент міститься в препаратах дивина, дівісек, Індивіна) призводило до незначного збільшення ризику розвитку агресивного раку молочної залози;
- в дослідженні WHI спостерігалося збільшення випадків агресивного раку молочної залози при використанні естрогенів і прогестинів, в той час як в групі отримували тільки естрогени рівень захворюваності знижувався;
- в дослідженні E3N було показано зниження ризику раку молочної залози на тлі застосування комбінації 17-b-естрадіолу і дидрогестерону (Фемостон). Однозначного пояснення цього факту не існує, не виключено, що дане позитивний вплив може бути опосередковано через зменшення вираженості ожиріння - відомого фактора ризику виникнення раку молочної залози;
- виявлені випадки раку молочної залози особливо перші три роки ЗГТ свідчать швидше про прояві вже наявного до початку ЗГТ пухлинного процесу;
Отже, використання замісної гормональної терапії забезпечує реальну можливість коригувати прояви естрогендефіцітного стану і, отже, проводити лікування і профілактику ранніх і пізніх ускладнень клімактеричного синдрому у жінок старшої вікової групи. ЗГТ, розпочата до 60 років, скорочує загальну смертність на 30-35%, є профілактикою багатьох захворювань, в тому числі серцево-судинних, остеопорозу і хвороби Альцгеймера.
Як і будь-яке інше лікування ЗГТ має свої протипоказання і побічні ефекти.
Протипоказаннями для замісної гормонотерапії є:
- вагітність;
- гострий гепатит;
- гострий тромбоз глибоких вен;
- гостре тромбоемболічне захворювання;
- нелікованих пухлини статевих органів, молочних залоз;
- менінгіома.
Протипоказання до застосування деяких статевих гормонів:
- рак молочної залози;
- рак ендометрія;
- важка дисфункція печінки;
- порфірія;
- естрогензалежні пухлини.
Обстеження пацієнтки перед проведенням ГЗТ
- УЗД органів малого тазу (матки і яєчників);
- Мазок на онкоцитологию з шийки матки;
- Обстеження мамолога (мамографія або УЗД молочних залоз);
- Гормони крові: ТТГ, ФСГ, естрадіол, пролактин, цукор крові;
- Згортання крові - коагулограма;
- біохімія крові: АСТ, АЛТ, загальний білірубін, цукор крові.
- ліпідограмма;
- денситометрія
- генетична схильність до артеріальним і венозним тромбозів при застосуванні ЗГТ.
Препарати для гормонозаместительной терапії:
- «Чисті» натуральні естрогени - Естрожель, дівігель у вигляді гелю, клімара пластир, прогинова, естрофем.
- Комбінація естрогенів з гестагенами: сучасна комбінація натуральних гормонів «Естрожель-утрожестан», двофазні комбіновані (Климов, клімонорм, дивина, ціклопрогінова, фемостон 2/10, дівітрен - естрадіол валерат протягом 70 днів, потім 14 днів медроксіпрогестеронацетат).
- Монофазні комбіновані препарати: кліогест, фемостон 1/5, гінодіан-депо.
- Тканеселектівний регулятор Естрогенових активності: лівіал.
Як розібратися в цьому безкрайньому океані препаратів ЗГТ, який препарат вибрати? Допомогти в цьому можуть відповіді на наступні питання:
Які компоненти входять до складу ЗГТ?
До складу препаратів ЗГТ як правило входять 2 компонента: естроген і прогестин (гестаген). Естроген усуває основні прояви естроген-дефіциту: припливи, урогенітальні порушення, остеопороз, атеросклероз і т.д. Прогестини необхідні для захисту матки від протективного (стимулюючого) дії естрогенів (гіперпластичні процеси ендометрія і т.д.). При відсутності матки в якості ЗГТ може застосовуватися один естроген, без прогестіна.
Який препарат вибрати?
Основним принципом ЗГТ є вибір найбільш безпечних препаратів, які можна застосовувати у жінок з різною екстрогенітальной патологією, з метою профілактики остеопорозу і атеросклерозу. Еволюція препаратів ЗГТ йшла в основному за двома напрямками:
I. Cовершенствование прогестагенного (гестагенного) компонента, позбавленого вплив на вагу жінки, її згортання, але в той же час захищали матку від впливу естрогенного компонента. Сьогодні найбільш наближеними до натурального прогестерону (УТРОЖЕСТАНУ) є дидрогестерон, дроспірінон, диеногест.
II. Зниження дози естрогенного компонента. Основний принцип: «так багато, як необхідно, так мало, як тільки можливо». Багато - необхідно для поліпшення загального самопочуття, профілактики остеопорозу, атеросклерозу, профілактики урогенітальних порушень. Мало - можливо щоб зменшити або нівелювати побічні ефекти на матку. У нашій країні в використовується натуральний естроген (Естрожель, дівігель), естрадіолу валерат і 17 β- естрадіол.
Тому при виборі препарату ЗГТ ваш лікар-гінеколог повинен керуватися властивостями гестагенного компонента, що забезпечує надійний захист ендометрія, що не робить впливу на вуглеводний і жировий обмін, що не провокують розвиток раку молочної залози. Найбільш наближені до натурального прогестерони препарати III покоління гестагенів - дидрогестерон, дроспіренон, диеногест.
Порівняльна таблиця вплив прогестинів на ліпідний, вуглеводний обмін і згортання крові
Таким чином, тільки 3 гестагену: натуральний прогестерон і дидрогестерон, дроспіренон погіршують обмін холестерину і не погіршують розвиток атеросклерозу, і не впливають на обмін цукру, не володіють тромботическим дією, є найбезпечнішими у відношенні розвитку раку молочної залози. Отже, ви спільно з гінекологом повинні вибрати препарат для ЗГТ, що містить в якості другого компонента одне з цих речовин (утрожестан, дидрогестерон або дроспіренон).
Даним вимогам задовольняють такі препарати: Естрожель (дівігель) + утрожестан; фемостон; анжелік.
Який спосіб застосування препаратів краще?
Пероральний прийом - це застосування таблетованих форм препаратів, отже ці препарати обов'язково будуть впливати на печінку.
У пацієнток з патологією печінки краще трансдермальне введення естрогенів (накожно гель Естрожелю або дівігель) в поєднанні з піхвовим застосуванням Утрожестан (або спіраль Мірена).
Які схеми терапії вибрати?
У постменопаузі при наявності матки показана безперервна терапія естроген + гестаген, що не дає менструальних кровотеч краще низькі дози естрогенів (Естрожель або дівігель або клімара + утрожестан або дюфастон або Мірена; фемостон 1 \ 5, анжелік).
При хірургічній менопаузі - при віддаленій матці (без шийки) досить одного компонента ЗГТ - естроген (так як захист ендометрія вже не потрібна), для цієї мети можуть використовуватися препарати - Естрожель, дівігель, клімара, прогинова, естрофем.
Як довго приймати ЗГТ?
Тривалість ЗГТ на сьогодні не обмежується. Для купірування симптомів клімактерію, як правило, досить 3-5 років.
Щорічно гінеколог спільно з пацієнткою оцінюють користь-ризик і індивідуально вирішують питання про тривалість ЗГТ.
Як часто відвідувати гінеколога і обстежитися при застосуванні ЗГТ?
В період проведення ЗГТ жінка не менше 1 разу на рік повинна відвідувати гінеколога для виконання кольпоскопії, УЗД органів малого таза, УЗД молочних залоз або мамографії і дослідження біохімічних показників крові (цукор крові, АЛТ, АСТ, коагулограма)!
Всі питання щодо ЗГТ пацієнтка обговорює зі своїм гінекологом. Якщо гінеколог відмовляє пацієнтки в призначенні ЗГТ і не пояснює причину цього, проконсультуйтеся у іншого фахівця і дозвольте всі свої питання