Заява особи, яка здійснює догляд за непрацездатним громадянином, про призначення щомісячної

4. Я попереджений:

про необхідність протягом п'яти днів повідомляти територіальний орган ПФР про обставини, що тягнуть за собою припинення здійснення компенсаційної виплати:

- про смерть непрацездатної особи або визнання його в установленому порядку померлою або безвісно відсутнім;

- про припинення здійснення догляду особою, яка здійснювала догляд;

- про призначення особі, яка здійснює догляд, пенсії незалежно від її виду та розміру;

- про призначення особі, яка здійснює догляд, допомоги по безробіттю;

- про виконання непрацездатним громадянином або особою, що здійснює догляд, оплачуваної роботи;

- про позбавлення батька, яка здійснює догляд за дитиною-інвалідом, батьківських прав;

5.К заяви додаються документи:

ПРАВИЛА ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВИ ОСОБИ, здійснюють догляд за непрацездатними Громадянина, ПРО ПРИЗНАЧЕННЯ ЩОМІСЯЧНОЇ компенсаційних виплат

1. У розділі 1 зазначаються відомості про громадянина, якому призначається щомісячна компенсаційна виплата.

У разі подання заяви особи, яка здійснює догляд за непрацездатним громадянином, про призначення щомісячної компенсаційної виплати представником додатково заповнюється розділ 2 заяви.

1.1. Відомості, передбачені розділом 1, вказуються відповідно до правил заповнення відповідних даних розділу 1 заяви про призначення пенсії (переведення з одного виду пенсії на інший).

1.3. У рядку «здійснюю з ___ догляд за непрацездатним громадянином» вказується дата, з якої працездатну особу здійснює догляд за непрацездатним громадянином, а також прізвище, ім'я, по батькові особи, за яким здійснюється догляд, в називному відмінку згідно з документом, що засвідчує його особу.

2. Розділ 2 заповнюється додатково до розділу 1 в разі подачі заяви особи, яка здійснює догляд за непрацездатним громадянином, про призначення щомісячної компенсаційної виплати, представником (довіреною особою).

Відомості, передбачені розділом 2, вказуються відповідно до правил заповнення відповідних даних розділу 2 заяви про призначення пенсії (переведення з одного виду пенсії на інший).

3. У розділі 3 міститься звернення особи, яка здійснює догляд за непрацездатним громадянином (або в його інтересах представника), про призначення щомісячної компенсаційної виплати.

4. Розділ 4 містить положення, про які попереджений громадянин (його представник). При необхідності в рядку «(вказується інше)» вказуються інші положення: наприклад, про необхідність невідкладно повідомляти територіальний орган ПФР про відрахування з навчального закладу (для громадян, які навчаються в освітніх установах).

5. У розділі 5 «До заяви додаються документи» вказуються заяву непрацездатного громадянина про згоду на здійснення за ним догляду; документи особи, яка здійснює догляд; документи непрацездатного громадянина, що додаються до заяви.

5.1. У графі «№» п / п "зазначається порядковий номер запису про найменування документа (заяви).

5.2. У графі «Найменування документа» зазначаються найменування документів, які додаються до заяви: заяву непрацездатного громадянина про згоду на здійснення за ним догляду; довідка органу служби зайнятості про неотримання допомоги по безробіттю; довідка про навчання; трудова книжка (із зазначенням прізвища та ініціалів власника трудової книжки: особи, яка здійснює догляд; непрацездатного громадянина). Наприклад, «трудова книжка Іванова І.І.».

6. У рядку «Дата заповнення заяви» громадянином (його представником) вказується дата заповнення заяви.

У рядку «Підпис громадянина (його представника)» громадянином (представником) ставиться підпис, яким підтверджуються достовірність зазначених у заяві відомостей.

У рядку «Розшифровка підпису» вказуються прізвище та ініціали громадянина (його представника), який підписав заяву.

(Найменування територіального органу Пенсійного фонду Укаїни)

заяву непрацездатного громадянина про згоду

на здійснення за ним догляду

1. _______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного громадянина)

Страхове свідоцтво обов'язкового пенсійного страхування №

ПРАВИЛА ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВИ непрацездатного громадянина про згоду на здійснення за ним догляду

1. У розділі 1 заяви зазначаються відомості про непрацездатному громадянинові, що дав згоду на здійснення догляду за ним конкретною особою.

У разі заповнення заяви непрацездатного громадянина про згоду на здійснення за ним догляду представником додатково заповняться розділ 2 заяви.

1.1. Відомості, передбачені розділом 1 заяви, зазначаються відповідно до правил заповнення відповідних даних розділу 1 заяви про призначення пенсії (переведення з одного виду пенсії на інший).

1.2. У рядку «В даний час: не працюю, не працюю» робиться відмітка в одному з двох квадратів.

2. Розділ 2 заяви заповнюється у разі заповнення заяви представником (законним представником неповнолітнього чи недієздатного особи).

Відомості, передбачені розділом 2 заяви, зазначаються відповідно до правил заповнення відповідних даних розділу 2 заяви про призначення пенсії (переведення з одного виду пенсії на інший).

3. У розділі 3 заяви містяться відомості про згоду непрацездатного громадянина на здійснення за ним догляду конкретною особою і вказується прізвище, ім'я, по батькові в називному відмінку працездатної особи, яка здійснює догляд за непрацездатним громадянином, відповідно до документа, що засвідчує його особу.

4. У рядку «Дата заповнення заяви» громадянином (його представником) вказується дата заповнення заяви.

У рядку «Підпис заявника (його представника)» громадянином (його представником) ставиться підпис, яким підтверджуються достовірність зазначених у заяві відомостей.

(Найменування територіального органу Пенсійного фонду Укаїни)

ЗАЯВА ОСОБИ, ЩО ЗДІЙСНЮЄ ДОГЛЯД, про продовження догляду за непрацездатними Громадянина

1. _______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові особи, яка здійснює догляд)

Страхове свідоцтво обов'язкового пенсійного страхування №

ПРАВИЛА ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВЛЕНІЯЛІЦА, ЩО ЗДІЙСНЮЄ ДОГЛЯД, про продовження догляду за непрацездатними Громадянина

1. У розділі 1 заяви зазначаються відомості про особу, що продовжує здійснювати догляд за непрацездатним громадянином.

У разі подання заяви особи, яка здійснює догляд, про продовження догляду за непрацездатним громадянином, представником додатково заповняться розділ 2 заяви.

2. Розділ 2 заяви заповнюється у разі звернення представника (довіреної особи).

3. У рядку «Продовжую здійснювати догляд за непрацездатним громадянином _________ з ___» вказуються прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного громадянина в називному відмінку згідно з документом, що засвідчує його особу, та дата, з якої працездатну особу продовжило догляд за непрацездатним громадянином. У разі, якщо перерви в здійсненні догляду не було, вказується дата початку догляду.

5. У рядку «Дата заповнення заяви» громадянином (його представником) вказується дата заповнення заяви.

У рядку «Підпис громадянина (його представника)» громадянином (його представником) ставиться підпис, яким підтверджуються достовірність зазначених у заяві відомостей.

(Найменування територіального органу Пенсійного фонду Укаїни)

заяву непрацездатного громадянина про припинення здійснення догляду особою, яка здійснювала догляд

1. _______________________________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові непрацездатного громадянина)

Страхове свідоцтво обов'язкового пенсійного страхування №

ПРАВИЛА ЗАПОВНЕННЯ ЗАЯВИ непрацездатного громадянина про ПРИПИНЕННЯ ПРОВАДЖЕННЯ ДОГЛЯДУ особою, яка здійснювала догляд

1. У розділі 1 заяви зазначаються відомості про непрацездатному громадянинові, за яким припинено здійснення догляду конкретною особою.

У разі заповнення заяви непрацездатного громадянина про припинення здійснення догляду особою, яка здійснювала догляд, додатково заповняться розділ 2 заяви.

2. Розділ 2 заяви заповнюється у разі заповнення заяви представником (законним представником недієздатного особи).

3. У розділі 3 заяви вказується прізвище, ім'я, по батькові працездатної особи, який здійснював догляд за непрацездатним громадянином, в називному відмінку згідно з документом, що засвідчує його особу, та дата, з якої припинено здійснення догляду за непрацездатним громадянином конкретним працездатною особою.

4. У рядку «Дата заповнення заяви» громадянином (його представником) вказується дата заповнення заяви.

Схожі документи:

заяву про призначення цієї допомоги. Документи, необхідні для назначеніяежемесячного допомоги на дітей. 1. Заява про назначенііежемесячного. (Дружиною) компенсаціоннойвиплати як особою. осуществляющімуходзанетрудоспособнимгражданіном. 4.

по Республіці Башкортостан про призначення непрацюючій працездатній ліцукомпенсаціоннойвиплати по уходузанетрудоспособнимгражданіном встановленого зразка; студентів, які страждають.

в задоволенні заяви про визнання нечинними підпунктів "в" пунктів 6 та 9 Правил здійснення ежемесячнихкомпенсаціоннихвиплат непрацюючим працездатним особам. осуществляющімуходзанетрудоспособнимі громадянами.

громадянина в дієздатності, визнання громадянина. Оформлення заяв про. виплата допомоги на поховання. Призначення та виплата. здійснення ежемесячнихкомпенсаціоннихвиплат непрацюючим особам. осуществляющімуходзанетрудоспособнимі громадянами.