Захворювання маткових труб
Захворювання маткових труб. Причини і діагностика непрохідності фаллопієвих труб
Захворювання фаллопієвих труб - одна з найпоширеніших причин безпліддя, яку в більшості випадків можна запобігти. Зазвичай вони бувають наслідком раніше перенесених ЗПСШ, тому їх профілактика є основним засобом боротьби з цією причиною безпліддя. У минулому хірургічне лікування захворювань маткових труб нерідко вимагало особливих навичок кваліфікованого фахівця з питань безпліддя.
З появою методик ЕКО роль хірургічного методу в лікуванні важких форм цієї патології значно зменшилася, хоча і зберегла свою актуальність при лікуванні захворювання легкого або середньої інтенсивності. Бажання багатьох пар зачати дитину природним шляхом з мінімальним ризиком багатоплідної вагітності робить цей метод лікування найбільш прийнятним для них.
Захворювання маткових труб в 25-30% випадків призводять до жіночого безпліддя. Найпоширеніша причина патології труб - запальні захворювання органів малого таза (ВЗОТ). Більш того, частота подальшої непрохідності труб пропорційна кількості епізодів ВЗОТ. Інші причини непрохідності - ектопічна вагітність і ятрогенна трубна стерилізація. У меншій мірі до аномалій розвитку фаллопієвих труб, таким як укорочена, мешковидная і звита маткова труба, призводить вплив ДЕС у внутрішньоутробному періоді.
Можлива різна локалізація непрохідності маткових труб. Однак прийнята наступна класифікація: проксимальна, в середньої третини, дистальна непрохідність фаллопієвих труб. Дітородна функція після відновлювальних хірургічних втручань на трубах залежить від поширеності та локалізації патології. У жінок з великими ураженнями труб не дуже багато шансів на успішне зачаття після відновної операції, і в даному випадку ефективним може виявитися ЕКО.
Діагностика захворювань і непрохідності маткових труб
Існує безліч методів дослідження прохідності фаллопієвих труб - ГСГ, Соногістеросальпінгографія, лапароскопія, сальпінгоскопа. Рекомендовані також серологічні тести на виявлення хламідіозу. Кожен діагностичний метод має свої області застосування і, відповідно, обмеження.
Гистеросальпингография при захворюваннях і непрохідності маткових труб
Гистеросальпингография (ГСГ) - метод обстеження фаллопієвих труб і порожнини матки, що передбачає використання контрастної речовини. Його широко використовують в силу простоти, низької вартості і мінімуму побічних ефектів. Дистальна трубна непрохідність зазвичай асоціюється з гідросальпінксом. Можливе обмеження до застосування ГСГ - спазм маткових труб, який може створити хибне враження проксимальної або інтрамуральної непрохідності труб. При спазмах труб половина ГСГ дає помилково негативні результати.
Hurd і співавт. вважають, що уявна одностороння непрохідність при ГСГ може бути виявлена і усунена більш ніж в половині випадків поворотом пацієнтки в положення, при якому імовірно непрохідна маткова труба займе більш низьке положення.
Відомі випадки зачаття після ГСГ. їх пов'язують з вимиванням слизової пробки або некротичних залишків з просвіту маткової труби. За оцінками, отриманими при рандомізованому дослідженні, кількість завагітніли з вільними прохідними фаллопієвих трубами склало 64% після ГСГ з використанням жиророзчинного контрастної речовини і 56% - після ГСГ з використанням водорозчинного контрастної речовини.
Соногістеросальпінографія при захворюваннях і непрохідності маткових труб
Соногістеросальпінографія. також звана гістеро-контраст-сонографії, являє собою альтернативу ГСГ. Техніка соногістеросальпінографіі передбачає введення рідини в порожнину матки. Це амбулаторна процедура, що займає близько 20 хв. Ізотонічний розчин натрію хлориду виконує роль анехогенного контрастної речовини, службовця для контрастування порожнини матки. Фаллопієві труби можна обстежити і за допомогою іншого контрастної речовини, наприклад повітря, альбуміну людини або галактози з мікробульбашками повітря. Це контрастну речовину окреслює фаллопієві труби, надаючи їм вигляд гіперехогенних структури.
За результатами метааналізу. при якому були обстежені понад 1000 жінок, показник виявлення патології маткових труб був приблизно однаковий як при використанні соногістеросальпінографіі, так і при використанні ГСГ або лапароскопії. При соногістеросальпінгографії неправдиву трубну непрохідність виявляють в 10% випадків у порівнянні з лапароскопией і хромогідротубації. При порівнянні соногістеросальпінгографії з ГСГ помилково негативні результати склали 13%.
Лапароскопічна хромопертубація при захворюваннях і непрохідності маткових труб
Лапароскопічна хромогідротубації - «золотий стандарт» дослідження прохідності маткових труб. Більш того, лапароскопія надає безпосередню можливість візуалізації всієї черевної порожнини, дозволяючи виявити таку патологію як околопеченочние спайки.
Трансвагінальна гідролапароскопія при захворюваннях і непрохідності маткових труб
Ця техніка передбачає використання кульдоскопіческого доступу і ендоскопа малого діаметра для обстеження області малого тазу. Жінка при цьому знаходиться в положенні на спині для літотомію. При використанні ізотонічного розчину натрію хлориду для розширення дугласова простору стає можливим підійти ззаду для обстеження матки і тубооваріальні структур.
Протягом усієї процедури триває покапельное вливання ізотонічного розчину натрію хлориду, що дозволяє маткових трубах і яєчниках флотувати. Перевага цього методу полягає в тому, що його можна використовувати амбулаторно. Недолік полягає в тому, що він не дозволяє оцінити всю область малого тазу або черевної порожнини. Крім того, існує ризик пошкодження кишечника (близько 0,65%).
Сальпінгоскопа при захворюваннях і непрохідності маткових труб
При сальпінгоскопа використовують ендоскопічний доступ для візуалізації внутрішньої частини фаллопиевой труби. Процедуру зазвичай проводять за допомогою жорсткого сальпінгоскопа, що вводиться в черевну порожнину через робочий канал лапароскопа. Через допоміжний канал лапароскопа за допомогою атравматичних щипців ампулярної частинам фаллопієвих труб надають потрібне положення. Потім сальпінгоскопа повільно вводять через воронку фаллопиевой труби. Внутрішня частина труби видно аж до її гирла. Ізотонічний розчин натрію хлориду використовують як розширює середу.
Стан маткових труб за результатами сальпінгоскопа поділяють на п'ять стадій.
• Першою стадії відповідають нормальні складки слизової оболонки.
• При другій стадії великі складки розділені і сплощені.
• Третя стадія має на увазі наявність вогнищевих уражень - спайок, поліпів, стриктур.
• На четвертій стадії присутні великі вогнища уражень зі збереженням або втратою складок слизової оболонки.
• П'ята стадія характеризується повною втратою складок слизової оболонки.
Сумарний показник вагітності обернено пропорційний ступеня ураження труб. Сальпінгоскопа можна також здійснювати за допомогою ТВГЛ.
Фаллопоскопія при захворюваннях і непрохідності маткових труб
Ця трансвагінальна ендоскопічна техніка передбачає використання вкрай тонкого мікроендоскопа (0,45-0,5 мм в діаметрі) для трансцервікаль-ного огляду маткової труби із застосуванням місцевої анестезії. Вся фаллопієва труба знаходиться в полі видимості. Використовують дві техніки фаллопоскопіі.
Перша (коаксіальна) техніка використовує гістероскопічного доступ, при якому гнучку направляючу струну, укладену в м'який катетер, повільно вводять в матково-трубне отвір на відстань приблизно 12 см або до відчутного опору. Направляючу струну витягають, і фаллопоскоп вводять через катетер. Було виявлено, що 40% маткових труб, діагностованих при ГСГ як нормальні, мають відхилення, видимі при фаллопоскопіі. Коаксіальному методу бракує універсальної системи оцінок, та й якість зображення також залишає бажати кращого.
Друга техніка передбачає використання тонкого згинати катетера трансвагінальним методом. що не вимагає гистероскопии. Незадовільна якість зображення властиво і цій процедурі. Жодну з цих маніпуляцій широко не використовують.