З’єднання кровоносних судин

Для з'єднання судин і відновлення цілісності судинної стінки використовують спеціальний судинний шов. Існує безліч варіантів виконання такого шва. Це свідчить як про труднощі його накладення, так і про необхідність розробки чітких показань і протипоказань до застосування кожного з існуючих способів. Ми вважали за потрібне описати тільки ті судинні шви, які широко використовуються і зручні в застосуванні.

Класифікація швів судин:
- шви, що накладаються на артерії;
- шви, що накладаються на вени;
- шви, що накладаються на лімфатичні судини;
- шви між веною і лімфатичних посудиною.

Залежно від способу накладення судинного шва, розрізняють:
- механічні;
- ручні;
- шви із застосуванням конструкцій і протезів.

Механічні судинні шви накладають за допомогою сосудосшівающего апарату. При накладенні протезних швів використовують всередині або позасудинні втулки.

Шви із застосуванням конструкцій і протезів в свою чергу ділять на:
- лігатурні - при цьому кінці судин зміцнюють на протезі лигатурой;
- безлігатурні, що з'єднують кінці пересеченного судини за допомогою спеціальних кілець.

Всі ручні способи накладення судинних швів ділять на:
- крайові;
- інвагінаціонний.

До числа крайових швів відносять обвівним (Каррсля, Морозової, Полянцева), вивертають (рантовідний, окремий П-подібний, матрацний, двоповерховий), а також шви, що накладаються на задню стінку судини - шви Блелоку і Мешалкина. Інвагінаціонний шви поділяють на шви з одинарної (Марфи, Кривчикова) і шви з подвійною манжетою (Дапіс, Соловйова).

Ручні крайові судинні шви можуть бути як безперервними, так і вузловими.

Для виконання операцій на судинах необхідний спеціальний інструментарій: судинні голки, судинні затискачі (прямі і вигнуті), кровоспинні затискачі типу «Москіт», а також судинний иглодержатель, судинний і очні пінцети, препаровочние щипці, тонкі еластичні гумові трубочки, інструменти для віджимання бічній частині судин.

Як шовного матеріалу для накладення судинного шва використовують нитки з тромборезістентность властивостями, даюшіе незначну тканинну реакцію. Шов судин виробляють як розсмоктується (Біосини, Максим, PDS), так і нерассасивающіміся (поліпропілен) нитками. Якщо передбачається використання протеза, користуються виключно нерассасивающіміся матеріалами. Слід застосовувати атравматичні голки з умовним розміром нитки 4 / 0-6 / 0.

Обшее вимога до швах, що накладається на судини, - забезпечення достатньої міцності і герметичності анастомозу, при збереженні діаметра його просвіту. Для створення умов освіти надійного соустя необхідно прагнути зіставляти зшиваються ділянки внутрішніми оболонками. У той же час в просвіті кровоносної судини повинно знаходитися якомога менше шовного матеріалу.

У тих випадках, коли мають справу з невеликими ушкодженнями стінки судини (якщо довжина пошкодження не перевищує третини довжини його окружності), раціонально скористатися простим ушиванням дефекту стінки. Для цієї мети підійде крайової судинний шов. Він характеризується достатньою надійністю, так як забезпечує гарне зіставлення інтими судини. Для накладення крайового судинного шва посудину виділяють з паравазальній клітковини.

Вище і нижче місця поранення накладають судинні затиски. Після видалення пошкоджених країв рани накладають обвівной безперервний шов через всі шари судинної стінки. Якщо розташувати шов в поперечному напрямку, то це зменшить можливість звуження артерії. Для ліквідації невеликих ушкоджень застосовують вузлові П-подібні шви. При великих дефектах в стінці судини щоб уникнути вираженого звуження замість крайового судинного шва накладають латку з аутів або синтетичного матеріалу (рис. 16.1). У місці пошкодження судини перетинають (рис. 16.1, а). Потім проводять зашивання задньої стінки анастомозу (рис. 16.1,6). У залишився овальний дефект вшивають латку з аутів (рис. 16.1, в).

Мал. 16.1 а, б, в етапи з'єднання кровоносних судин із застосуванням «заплатки»

Гемостаз по лінії судинного шва виробляють прикладанням теплих вологих тампонів, гемостатичну губки, накладаючи поодинокі П-подібні або вузлові шви. Іноді лінію шва зміцнюють медичним клеєм або клаптем (манжеткой) з фасції, вени.

Якщо ж доводиться зашивати більш великі ушкодження судини, користуються циркулярним швом. Його накладають поетапно. Спочатку проводять мобілізацію судин для безпечного зближення кінців, а потім проводять безпосереднє накладення шва і відновлення кровотоку. Завершують накладення шва перевіркою герметичності соустя і прохідності судини.

Розглянемо на прикладі судинного анастомозу «кінець в кінець» основні елементи методики виконання кожного з етапів зшивання.

I етап - мобілізація судини. Уникнути що ушкоджує натягу зшивають ділянок допоможе достатня мобілізація судин проксимальніше і дистальніше місця ушкодження. Відстань між кінцями пошкодженої судини не повинно перевищувати 3-4 см. В іншому випадку це негативно відбивається на їх кровопостачанні і іннервації.

Для адекватної мобілізації доводиться ізолювати посудину на відстані до 10 см. Це завдання полегшується широким анатомічно обгрунтованим доступом до місця пошкодження. Ділянка артерії широко оголюють безпосередньо через рану або через розріз м'яких тканин. З метою анестезії, профілактики спазму і гідравлічної препаровки в ложі судини вводять 10-15 мл 0,5-1% розчину новокаїну. Проводять поздовжній розріз по ходу судини. Тупим зігнутим затискачем виділяють передню і бічну поверхні судини. Під голим посудиною проводять гумовий турнікет.

З його допомогою зупиняють кровотік в посудині. Далі використовуючи турнікет як держак, виділяють задню стінку судини і відходять від нього гілки. Ці гілки перев'язують і перетинають. Слід застеречь початківців хірургів від захоплення занадто широким оголенням зшиваються решт, що може призвести до втрати життєздатності ділянки судини. Адекватною вважається та мобілізація, при якій кінці судини вдається зблизити без значного натягу.

II етап - зближення кінців судини. Браншамі судинного затиску захоплюють посудину в сагітальній площині на відстані 1,5-2 см від краю. Таке захоплення полегшує ротацію судин.

З огляду на надзвичайну вразливість судинної стінки, необхідно правильно вибрати ступінь стиснення судин браншамі затиску. При фіксації кінці судини не повинні вислизати, а їх внутрішня оболонка роздавлюватися.

III етап - підготовка кінців судини до накладання шва. Видаляють згустки крові, по черзі відновлюючи кровообіг прочинення затискачів. Розчином антикоагулянту промивають просвіт вільних ділянок судини. Необхідно зрізати надлишки адвентициальной оболонки по краю судини. Це дозволяє попередити її пролабирование в просвіт судини і створює умови для кращої коаптаціі.

IV етап - безпосереднє накладення шва по одній з вибраних методик.

V - відновлення кровотоку по судині, перевірка герметичності шва і прохідності судини. По черзі знімають затискачі або турнікети з центрального та периферичного кінців артерії. Кровотеча по лінії шва зупиняють слабким притисненням кровоточить місця марлевими кульками (змоченими теплим фізіологічним розчином) протягом декількох хвилин. При необхідності накладають кілька додаткових вузлових швів виключно на адвентіцію, незабаром кровотеча зупиняється.

Область судинного шва ретельно прикривають тканинами з хорошим кровопостачанням. Рану пошарово зашивають.

Протягом всієї операції кінці судини періодично змочують фізіологічним розчином натрію хлориду.