Вульгарна пухирчатка - симптоми і лікування

Вульгарна пухирчатка (синонім: звичайна пухирчатка) - важке, неухильно прогресуюче захворювання, що виявляється утворенням на незміненій шкірі і видимих слизових оболонках внутрішньоепітеліальний бульбашок. Формуються поширені ураження шкіри і слизових оболонок, що без адекватного лікування призводить хворих до смерті протягом 1-2 років. Частота вульгарною пухирчатки становить близько 0,6% всіх шкірних хворих. Кілька частіше хворіють жінки у віці 40-60 років.

Клінічна картина вульгарною пухирчатки

Первинним висипним елементом при вульгарною пухирчатці є млявий міхур, що виникає на негіперемірованной слизовій оболонці або шкірі. Після розтину міхура утворюються довгостроково існуючі ерозії, які повільно збільшуються по площі, на них формуються кірки; після епітелізації ерозій залишаються пігментні плями. У більшості хворих вульгарною пухирчатка дебют захворювання відзначається на слизовій оболонці рота і червоній облямівці губ (понад 60% випадків), рідше ураження виникають на слизовій оболонці гортані, задньої стінки глотки, трахеї, носа, статевих органів, прямої кишки. Проіснувавши з такими відносно локалізованими висипаннями 1-3 місяці (іноді більше), захворювання поширюється на шкірні покриви.

Ураження слизових оболонок при вульгарною пухирчатці спостерігається, як правило, на всіх стадіях розвитку захворювання. Зазвичай побачити не розкрився міхур на слизовій оболонці рота при вульгарною пухирчатці вдається рідко через його нестійкості. У порожнині рота виявляють болючі круглі або овальні ерозії на негіперемірованной слизової. Ерозії мають червоний глянцевий вигляд або "сальну", покриту фібрином поверхню. По периферії ерозій спостерігаються білуваті обривки міхурово покришки. При потягивании за неї пінцетом можна легко викликати відшарування епітелію виходить за межі ерозії ( "позитивний" симптом Нікольського). Місцями покришки виявило бульбашок залишаються на ерозіях, створюючи враження сірувато-білого нальоту.

Уражені ділянки на губах покриваються гнійними або гнійно-кров'яними кірками. При ураженні гортані виникає захриплість. У більш рідкісних випадках бульбашки на слизовій оболонці носа підсихають в кірки, які ускладнюють дихання, травмують слизову оболонку і можуть призводити до носових кровотеч. Надалі при відсутності лікування закономірно настає ураження шкірних покривів.

Спочатку висипання носять мономорфний характер і представлені безладно розташованими на невоспалённой шкірі голови, тулуба і кінцівок бульбашками з серозним вмістом, яке надалі мутніє. При приєднанні пиококковой флори ексудат набуває гнійний характер, з'являються кірки і гіперемія в окружності елементів висипу. Бульбашки можуть бути дрібними і великими, покришка у них частіше в'яла, але при невеликій площі міхура вона може виглядати щодо напруженою. Бульбашки мають тенденцію до периферичного росту, злиття між собою. Оскільки вони розташовуються інтраепітеліальна, покришка їх тонка, легко розкривається, утворюючи ерозії з червоним тривало неепітелізірующімся дном, по периферії яких залишаються білясті обривки міхурово покришки.

У цій стадії захворювання майже завжди позитивні симптоми Нікольського - на неуражені шкірі і крайової. Суть цього феномена, описаного в 1896 році П.В. Нікольським, полягає в відшаруванні частини клінічно зміненого епідермісу при ковзному тиску (терті) пальцем поруч з осередком ураження і на віддалі. Верхній шар епідермісу зсувається під пальцем у вигляді тонкої плівки (як би зісковзує), утворюючи ерозію - позитивний симптом Нікольського на незміненій шкірі. Крайовий симптом Нікольського відтворюється при потягивании пінцетом за покришку міхура, коли епідерміс відшаровується за межі міхура більш ніж на 0,5 см. Менш інформативний симптом, описаний асбо-Ханзеном: при тиску пальцем або покривним склом зверху на міхур, площа його заснування збільшується. Цей симптом позитивний не тільки при пухирчатці, але і при пемфігоіда за рахунок перифокальною відшарування епідермісу при зростаючому тиску міхура вмісту в крайовій зоні. Ерозії поступово збільшуються в розмірах, покриваються пухкими серозними і серозно-гнійними (импетигинозная) корками (при приєднанні вторинної інфекції).

Площа поразок неухильно збільшується, особливо в місцях тиску і тертя (спина, поперек, складки). Поява нових міхурових висипань може супроводжуватися підвищенням температури тіла. У розпалі захворювання висипання свіжих бульбашок, периферичний зростання ерозій, повільна їх епітелізація призводять до утворення великих ерозивних ділянок. Ці прояви супроводжуються вираженими симптомами інтоксикації, спостерігається висока лихоманка. адинамія, втрата апетиту, наростаюче виснаження, сильні болі в уражених ділянках шкіри, порушення сну. У цій стадії хворі без адекватної терапії гинуть (інтоксикація. Сепсис, кахексія).

Протягом вульгарною пухирчатки виділяють три фази:

I фаза - дебют захворювання; висипання з'являються, як правило, на слизовій оболонці рота, глотки, носа. Зрідка захворювання починається з ураження шкіри, а слизові оболонки втягуються пізніше. Протікає ця фаза зазвичай кілька місяців.
II фаза - поява висипань на шкірі і поступове їх поширення при збереженні щодо задовільного загального стану.
III фаза - розпал захворювання, поширення бульбашок і ерозій на шкірні покриви і видимі слизові оболонки, освіту великих ерозивних ділянок в результаті периферичного зростання і повільної епітелізації ерозій. Наростає інтенсивність болю в зонах ураженої шкіри. Виражені симптоми інтоксикації, висока лихоманка, втрата маси тіла. Без адекватного лікування в цій стадії хворі швидко гинуть.

Діагностика вульгарною пухирчатки

Критерії діагностики вульгарною пухирчатки включають в себе клінічні і лабораторні докази наявності акантолиза в епідермісі і епітелії видимих слизових оболонок.

Виділяють шість основних критеріїв, які використовуються при діагностиці всіх клінічних різновидів пухирчатки, а також інших міхурово дерматозів:

Характерна клінічна картина ураження: бульбашки на мабуть незміненій шкірі, довгостроково існуючі ерозії на шкірі і на видимо незміненій слизовій оболонці рота, кон'юнктиві, слизовій оболонці носа, геніталій. По краю ерозій можуть спостерігатися залишки покришок пухирів.
Симптом Нікольського на мабуть непораженной шкірі. При ковзному тиску (терті) пальцем в зоні мабуть незміненій шкіри поруч з осередком ураження (при II і III фазах хвороби - і на віддалі від вогнища ураження) під пальцем зсувається верхній шар епітелію у вигляді тонкої плівки, утворюючи ерозію. Цей симптом вважається найбільш інформативним при діагностиці всіх різновидів пухирчатки. яка є специфічним тільки для неї.
Крайовий симптом Нікольського - при потягивании пінцетом за обривки міхурово покришки відбувається крайова відшарування епітелію за межі видимих кордонів міхура більше 0,5 см.
Цитологічний метод діагностики (цітодіагностіка по Тцанка) передбачає отримання мазків-відбитків з дна свіжої ерозії. Для цього використовують сухі, знежирені спиртом скла, які щільно прикладають до поверхні свіжої ерозії. Для отримання мазків з ерозій на слизовій оболонці твердого, м'якого піднебіння і зіва використовують опосередкований спосіб. Проводять м'яке Поскабліваніе поверхні ерозії тупим шпателем або фолькмановской ложечкою (не допускаючи видимого травмування поверхні і кровотечі), після чого отриманий з дна ерозії матеріал акуратно наносять на предметне скло у вигляді мазка. Отримані мазки підсушують і фарбують за методом Гімза-Романовського. При подальшій мікроскопії препаратів виявляють акантолитические клітини, які вперше описав С.Т. Павлов в 1932 році. Акантолітіческіе клітини - це змінилися клітини шиповатого шару, які зазнали акантолиза і дегенерували, тому придбали морфологічні і тинкторіальних властивості, що відрізняють їх від нормальних клітин цього шару.
Гістологічний метод дослідження є одним з основних і обов'язкових при підтвердженні діагнозу пухирчатки. Необхідно спонсорувати свіжий міхур або крайову зону ерозії з захопленням мабуть неуражені шкіри. Найбільш раннім гістологічним зміною в епідермісі при вульгарною пухирчатці є акантоліз в нижній частині шипуватий шару. Внаслідок розвивається акантолиза всередині епідермісу утворюються щілини, а потім і бульбашки, які мають Супрабазально розташування (тобто над базальним шаром клітин, інтраепітеліальна). Характерним гістологічним ознакою при вульгарною пухирчатці є також виявлення окремих змінених шипуватий клітин, які, втративши зв'язок один з одним, залишаються прикріпленими до шару незмінених базальних клітин.
Імуноморфологічні дослідження в ряді випадків відіграють вирішальну роль в діагностиці вульгарною пухирчатки. Навіть на ранніх стадіях розвитку захворювання метод прямої імунофлюоресценції (ПІФ) дозволяє виявити на кріостатних зрізах шкіри або слизової оболонки (в осередку ураження і за його межами) відкладення імуноглобулінів класу G і компле- мента, що локалізуються в міжклітинних просторах епідермісу (зеленувате світіння). Метод непрямої імунофлюоресценції дозволяє виявити в крові і рідини міхура хворих високі титри (> 1:20) аутоантитіл (IgG) до білків десмосом (плакоглобіну і десмоглайну-3). Висота їх титрів прямо корелює з тяжкістю перебігу вульгарної пухирчатки.

Диференціальний діагноз проводять з іншими клінічними різновидами істинної пухирчатки, з іншими міхурово захворюваннями (пемфігоіда, хронічної доброякісної сімейної пузирчаткой Гужеро-Хейлі-Хейлі, герпетиформним дерматозом Дюринга), а також з проявами синдромів Лайєлла, Стівенса-Джонсона, бульозної токсикодермію, в тому числі з Паранеопластіческая пемфігус.

Лікування вульгарною пухирчатки

Головним засобом лікування хворих вульгарною пухирчатка в даний час є глюкокортикостероїдні гормони. Незважаючи на численні і різноманітні ускладнення, що виникають при лікуванні глюкокортикостероїдами, не існує абсолютних протипоказань до лікування ними пухирчатки, оскільки тільки вони запобігають смерть хворих.

Глюкокортикостероїди призначають самостійно (монотерапія) або в поєднанні з цитостатиком (комбінована, поєднана терапія з азатіоприном або метотрексатом, циклофосфамідом, циклоспорином А). Цитостатичні препарати не можуть повністю замінити кортикостероїди. З їх допомогою вдається знизити дозу гормонів. Комбіновану терапію застосовують при лікуванні пухирчатки, резистентної до високих доз глюкокортикостероїдів, і при необхідності зменшити їх добову дозу (ударну або підтримуючу). Глюкокортикостероїди і цитостатики в адекватних дозах призводять до ремісії захворювання. Успіх лікування залежить від добової дози препаратів і термінів початку лікування.

Зовнішня терапія при пухирчатці має обмежене значення. Її цілі по суті ті ж, що і при зовнішньому лікуванні інших бульозних дерматозів. Раціонально застосування протимікробних (при локалізації в складках - і протигрибкових) препаратів, в'яжучих і надають місцеву знеболювальну дію.