Висівковий лишай, # 05

Досить тривалий час у науковій літературі обговорювалося питання про контагіозності гриба. Раніше вважалося, що передача інфекції відбувається або при безпосередньому контакті з хворим, або через заражене білизна. Дане спостереження було засновано на високу поширеність цього захворювання серед осіб однієї сім'ї. Однак в даний час доведено, що різнокольоровий лишай не володіє контагіозністю, і встановлена ​​генетична схильність до розвитку Кератомікози: відомі випадки сімейного захворювання пояснюються подібним типом шкіри у членів сім'ї, які перебувають в кровній спорідненості [6, 25, 28].

Збудник різнобарвного лишаю виділяється у 10-15% населення, причому в 2 рази частіше у чоловіків. Захворювання в основному розвивається у віці 15-40 років. Для цього мікозу характерно погіршення в літню пору, можливі випадки спонтанного вилікування. У деяких пацієнтів захворювання набуває хронічного, схильне до рецидивів протягом. Однак в більшості випадків P. orbiculare (ovale) проявляє свої патогенні властивості тільки в юнацькому віці [1, 2, 6, 9]. P. orbiculare (ovale) - ліпофільний гриб, тому інтенсивність заселення шкіри пов'язана з функцією сальних залоз. Зокрема, у дітей молодше 5 років гриб не виявляється зовсім, в той час як у 15-річних він виявляється в 93% випадків. Далі з віком відсоток виявлення Р. orbiculare зменшується, що ще раз підтверджує припущення про взаємозв'язок між присутністю гриба і функціональною активністю сальних залоз [6, 26]. Первинним місцем локалізації Кератомікози є гирла сально-волосяних фолікулів, тут гриб розмножується, утворюючи колонії у вигляді жовтувато-бурих точок. Гриби концентруються навколо сальних залоз, використовуючи їх секрет як джерело жирних кислот, необхідних для їх росту і розвитку. Підвищена вологість повітря також сприяє патогенності гриба, про що свідчить висока поширеність різнобарвного лишаю серед населення тропічних і субтропічних країн. Так, частота захворюваності в помірному кліматі становить 2%, в тропічних і субтропічних - до 40% випадків [6, 16, 19, 24, 26].

Будучи дріжджоподібних грибів, Р. orbiculare володіє багатьма якостями, властивими даній групі грибів. Зокрема, захворювання розвивається при трансформації сапрофітної форми в патогенну при особливих, сприятливих обставин. Розвитку захворювання сприяють: підвищена пітливість, себорея, зменшення фізіологічного лущення шкіри, знижений харчування, патологія внутрішніх органів. Різнобарвний лишай - своєрідний маркер цукрового діабету, туберкульозу, ревматизму, СНІДу. При цих захворюваннях його виявляють у 52-63% хворих. Якщо висівковий лишай розвивається на тлі туберкульозу, лімфогрануломатозу та інших захворювань, що супроводжуються пітливістю, вікових обмежень не існує і клінічні ознаки даного дерматозу можуть спостерігатися в будь-якому віці [6]. У літературі описувався випадок різнобарвного лишаю, діагностованого у тримісячної дитини, хворої на лейкемію [23].

В останні десятиліття відзначаються гематогенні інфекції, обумовлені M. furfur, вони описані в ослаблених і імуносупресованих хворих, особливо після трансплантації органів, а також у дітей неонатального віку, які отримували ліпіди через центральний венозний катетер [1, 11, 13, 24].

Є дані, що підтверджують роль P. orbiculare в розвитку себорейного дерматиту. В результаті своєї життєдіяльності ці гриби розщеплюють тригліцериди шкірного сала до вільних жирних кислот, і ті в свою чергу є прямою причиною дерматиту на поверхні шкірного покриву, проте це припущення ще вимагає доказів [8]. Зокрема, отримана експериментальна модель себорейного дерматиту шляхом втирання в шкіру піддослідних культури P. orbiculare. Надалі відзначений регрес експериментального дерматиту під впливом різних антимикотических препаратів, що підтвердило етіологічну роль P. orbiculare при себорейному дерматиті. При цьому, якщо в нормі мікрофлора волосистої частини голови містить 46% цього грибка, то при лупи вона на 74% складається з них, а при себорейному дерматиті кількість грибів сягає 83% [6, 28].

Клінічна картина захворювання. Дебют захворювання характеризується появою жовтуватих точок, приурочених до гирла волосяних фолікул. Первинним морфологічним елементом є пляма рожево-жовтого кольору, змінюється поступово до коричнево-жовтого, на поверхні якого знаходяться висівкоподібний лусочки. Для елементів характерний периферичний зростання і, згодом, злиття в більші вогнища з фестончатими краями. При тривалому перебігу мікозу вогнища ураження можуть займати великі ділянки шкірного покриву. З часом забарвлення вогнищ може варіювати від білого кольору до темно-бурого, це послужило підставою для другого назви позбавляючи - різнокольоровий. Поверхня висипань покрита висівкоподібному лусочками, які при поверхневому огляді малопомітні, однак при поскабливании легко виникає лущення (симптом Бенье). Оскільки улюблена локалізація приурочена до «себорейним зонам», уражаються верхня половина тулуба і волосиста частина голови. Додатковими критеріями діагностики служать, добре відомі лікарям, йодна проба Бальцера і золотисто-жовте або буре світіння під лампою Вуда, а також виявлення збудника при мікроскопічному і культуральном дослідженнях [1, 2, 5, 6, 9].

Як правило, діагностика не становить труднощів, проте є кілька моментів, на які необхідно звернути увагу практикуючому лікарю. По-перше, у осіб, які отримували лікування і пройшли опромінення ультрафіолетовими променями, проба Бальцера буде негативною. По-друге, виявлення ділянок ураження на волосистій частині голови має практичне значення: якщо лікар не зверне уваги на цю локалізацію Кератомікози, то можлива велика ймовірність рецидиву. Для діагностики осередків ураження на волосистій частині голови використовують лампу Вуда (осередки мають зеленувато-жовте, жовтувато-коричневе або буре світіння). По-третє, рожево-коричневі плями ледь помітні на білій шкірі, тому при огляді на них часто не звертають уваги, але влітку при наявності засмаги вони стають більш помітними. І останній нюанс: у осіб без імунного дефіциту ізольовані плями не перевищують, як відомо, розмірів 1-1,5 см в діаметрі, але при вираженому імунодефіциті вони можуть досягати величини 5 см в діаметрі. При цьому відзначаються не тільки дисемінований характер, а й насичена пігментація і інфільтрація елементів різнобарвного лишаю. У хворих на СНІД різнокольоровий лишай частіше проявляється як себорейний дерматит, рідше як атопічний дерматит і множинні фолікуліти на ділянках шкіри з явищами васкуліту і некротичного компонента.

Диференціальну діагностику висівкового лишаю проводять з сифілісом (з сифілітичною розеолой і лейкодерма). Діагноз сифілісу підтверджують позитивними результатами класичних серологічних реакцій (КСР), реакцією іммобілізації блідих трепонем (РІБТ), реакцією імунофлюоресценції (РІФ). Крім того, розеола при вторинному сифілісі має рожево-лівідно відтінок, зникає при диаскопии, не лущиться, не флуоресціює в світлі люмінесцентної лампи, проба Бальцера негативна.

При сифілітичною лейкодерма не буває зливних гіперпігментірованних плям і мікрополіцікліческіх країв. Для сифілітичної розеоли характерна переважна локалізація на тулуб і верхніх кінцівках, що визначає деяку схожість клінічної картини, проте при сифілітичному ураженні немає схильності до зростання і злиття елементів. Пляма при Розеола мають судинне походження, відсутня лущення, не супроводжується суб'єктивними відчуттями, проба Бальцера негативна.

Різнобарвний лишай слід відрізняти від рожевого лишаю Жибера, при якому еритематозні плями островоспалітельние, округлих або овальних обрисів, зі своєрідним лущенням в центрі по типу «медальйонів», є «материнська» бляшка. Висипання розташовуються симетрично по лініях Лангера. Краї центральної, що лущиться, частини бляшки оточені комірцем з лусочок. Навколо материнської бляшки видно численні вторинні висипання.

Як уже згадувалося вище, висівковий лишай характеризується ураженням поверхневого шару епідермісу - рогового. Отже, починати лікування Кератомікози потрібно з зовнішніх коштів. Лікарські препарати для лікування висівкоподібного позбавляючи можна розділити на кілька груп:

засоби, що містять цинк піритіонат;

Терапія різнобарвного лишаю залежить від поширеності та локалізації вогнищ ураження. Раніше в лікуванні даного микоза використовувалися кератолитические кошти: 2-5% саліциловий спирт або спиртовий розчин резорцину 2 рази в день. Сучасні методи терапії включають фунгіцидні препарати з групи азолів. Встановлено, що під впливом антимикотических ліків через 24 години відбувається дегідратація та вакуолізація цитоплазми в клітині гриба, просвітлення клітинної стінки, від якої через 48 годин залишається тільки тінь. Тому саме специфічного протигрибкової лікування частіше віддається перевага, ніж кератолитическим препаратів.

З огляду на поверховість ураження шкіри Кератомікози, краще використовувати фунгіцидні засоби у вигляді розчинів (клотримазол, бифоназол, циклопірокс, нафтифін (Екзодерил), тербінафін (Ламізил)) або еконазол у вигляді порошку, що випускається під торговою назвою «Іфенек», який наносять на уражені ділянки шкіри і злегка втирають. Більш зручною формою застосування лікарського речовини є спрей (Ламізил, Термікон). Все антимикотические розчини при лікуванні висівкоподібного лишаю призначаються 2 рази на добу протягом 1 тижня. Кетоконазол має більш високу активність відносно P. ovale, пригнічуючи його зростання в концентраціях, в 25-30 разів менших, ніж інші протигрибкові препарати, і в кілька разів менших, ніж будь-які системні антімікотікі. При нанесенні місцевих форм кетоконазолу на шкіру ефективні концентрації зберігаються всередині і на поверхні епідермісу протягом 72 годин після відміни препарату, що пояснюється спорідненістю препарату до кератінізірованним тканинам.

При ураженні грибком волосистої частини голови застосовуються лікувальні шампуні, що містять фунгіцидні засоби (Нізорал, Себазол, Дюкре Келюаль DS, Кетоконазол), які призначаються щодня з експозицією на 2-5 хвилин протягом 7-10 днів. Лікування шампунями, що містять дьоготь (Псорілом), ефективно при наявності себорейного дерматиту, для усунення таких проявів, як інфільтрація, набряк, лущення, еритема.

До комбінованих препаратів можна віднести шампуні: Ноде DS плюс, який містить саліцилову кислоту, клімбазол, пиритион цинку, і Кето плюс на основі кетоконазолу і піритіону цинку.

У лікуванні Pityrosporum-фолікуліту слід дотримуватися тих же принципів, що і в терапії висівкоподібного лишаю, але краще поєднувати системний кетоконазол (по 200 мг щоденно протягом 4 тижнів) з зовнішніми протигрибковими засобами.

Christian Schnake S. Hector Gutierrez B. Marcos Saez G. Mario Becker C. Tinea versicolor. Pitiriasis versicolor en lactantes menores Rev // Chil. Pediatr. 1988, 59 (1); 50-52.

Shuster S. The aetology of dandruff and the mode of action of therapeutic agents // Br. J. Dermatol. 1984; 111: 235-242.

Ю. А. Галлямова, доктор медичних наук, доцент