Випотной (ексудативний) плеврит діагноз

Діагноз ексудативного плевриту підтверджується пробної пункцією плевральної порожнини з подальшим хіміко-цитологічним вивченням ексудату. Техніка пункції: шприцом з довгою, товстої і гострою голкою проводиться швидко і енергійно прокол грудної клітини; з плевральної порожнини витягують 10-20 мл ексудату. Найкраще робити пункцію в місці найбільшої перкуторной тупості в VII або VIII межреберьях між заднійпахвовій і лопатки лініями. Пунктіровать слід у верхнього краю ребра, щоб не пошкодити судинно-нервовий пучок.

Дотримуються всі правила асептики: інструментарій кип'ятиться, руки оператора і шкіра хворого після миття протираються спиртом і змащуються йодною настойкою. У зоні передбачуваної пункції бажано провести анестезію новокаїном (0,5% розчин).

Руку хворого під час пункції кладуть йому на голову, а тулуб злегка нахиляють вперед. Пункція плевральної порожнини може виявитися невдалою, коли гній або згустки фібрину закупорюють голку або коли голка знаходиться вище рівня ексудату або проникла в легке або черевну порожнину (рис. 6, по В. І. Колесова).

Ексудат потім фізичній (колір, прозорість, консистенція), фізико-хімічним (питома вага, кількість білка і ін.), Мікроскопічному (клітинний склад), бактеріоскопічного і бактеріологічного дослідження.

Серозний ексудат прозорий, світло-жовтого кольору, злегка опалесцирует, при стоянні згортається. Питома вага його вище 1,015 (в середньому 1,022), на відміну від питомої ваги транссудатів, який коливається в межах від 1,002 до 1,015.

Додатковим ознакою для диференціації ексудату від транссудату є проба Рівальта. Вона дає можливість визначити серомуцін (білкова речовина глобулиновой фракції), що міститься тільки в ексудатах. Методика проба Рівальта полягає в тому, що в дуже слабкий розчин оцтової кислоти (2 крапля крижаної оцтової кислоти на 100 мл води) опускається окремими краплями досліджувана плевральна рідина. Якщо краплі залишають на своєму шляху ясний слід у вигляді хмарки, проба Рівальта вважається позитивною.

Клітинний склад ексудату різний: на початку захворювання в осаді переважають нейтрофіли, а в більш пізні періоди - лімфоцити.

Нерідко в ексудаті зустрічаються еозинофіли, що вказують на алергічний характер плевральної ексудації. Еритроцити в невеликій кількості зустрічаються в кожному серозном ексудаті внаслідок травми при пункції. Ендотеліальні клітини в ексудатах, на відміну від транссудатів, зустрічаються в невеликій кількості. Цитологічне дослідження часто вказує на наявність деформованих клітин, як і при пухлинах, що іноді призводить до діагностичних помилок.

Бактериоскопическое і бактеріологічне дослідження ексудату в більшості випадків, за винятком серозно-гнійного випоту, дає негативний результат; мікобактерії туберкульозу в ньому, як правило, не виявляються. І якщо посів стерильний, то ексудат зазвичай вважається туберкульозним. Для більш точної діагностики проводять біологічну пробу - щеплення плеврального ексудату морській свинці.

Позитивні результати біологічної проби досягають 60%, проте негативні дані її аж ніяк не відкидають туберкульозної етіології плевриту.

Одним з достовірних допоміжних методів дослідження поряд з рентгенологічним є торакоскопия (плевроскопія), а в деяких випадках і біопсія для виявлення специфічних змін на плеврі. Необхідна, однак, надзвичайна обережність при виробництві біопсії плеври.

Диференціальний діагноз. У випадках атипових пневмоній із затяжним перебігом, особливо ускладнених ексудативної реакцією плеври, диференціальна діагностика грунтується на сукупності типових клініко-рентгенологічних і лабораторних даних.

При крупозної пневмонії і випотном плевриті іноді спостерігаються деякі подібні фізикальні дані, особливо при закупорці бронха мокротою. Однак при цьому зберігаються характерні для випітним П. ознаки (лінія Елліса - Дамуазо - Соколова, трикутник Грокко - Раухфуса і ін.).

При випітним плевритах тупість інтенсивніша в нижніх відділах грудної клітки і в пахвовій області, при пневмонії - в центрі вогнища.

Важливо також визначення характеру голосового тремтіння (див.).

У сумнівних випадках діагноз плевриту підтверджується пробної плевральної пункції.

Складніше диференціальна діагностика між випотном плевритами і ателектазом нижньої частки легені. Однак зміщення середостіння в хвору сторону, западання і сплощення хворий половини грудної клітини, прогресуюче виснаження, наявність крові у мокротинні, збільшення лімфатичних вузлів у пахвовій або надключичній областях і т. П. Характерні для раку бронха з ателектазом легкого.

У диференціальної діагностики П. взагалі особливе значення має розташування середостіння: воно зміщується в здорову сторону при ексудативних плевритів, в хвору сторону при ателектазі легені і не зміщується зовсім при пневмонії.

Випотние П. при злоякісних новоутвореннях мають частіше геморагічний характер, відрізняються схильністю до прогресуючого наростання ексудації. В ексудаті виявляється при цитологічному дослідженні багато еритроцитів і вакуолізірованние великі поліморфні клітини пухлини. Голка при плевральній пункції зустрічає виразне опір зміненої плеври. Характерно також відсутність температурної реакції при наявності нейтрофільного лейкоцитозу І прискорення РОЕ.