Відділи порожнини малого таза - медичні науки

ВІДДІЛИ ПОРОЖНИНИ МАЛОГО ТАЗА

Порожнина малого таза обмежують внутрішні поверхні крижів і куприка ззаду, симфізу і лонних кісток спереду і сідничних кісток з боків, а також внутрішні поверхні пристінкових грушовидних і внутрішніх запірательних м'язів. Знизу порожнину малого таза закрита діафрагмою таза, нижче якої розташовується область промежини.

Мал. 159. Три поверхи таза. Вигляд спереду.
Фронтальний розпил проведений в площині передньої частини V поперекового хребця і анального отвору.

Верхній відділ порожнини малого таза вистелений очеревиною і називається cavum pelvis peritoneale (верхній, або перший, поверх тазу). Він являє собою нижню частину черевної порожнини, де розташовуються петлі тонкої кишки, а в окремих випадках сигмовиднакишка, червоподібний відросток, поперечна ободова кишка і великий сальник.

Мал. 160. Взаємовідносини очеревини і органів малого тазу чоловіка. Вид згори і спереду.
На правій стороні таза частково видалена очеревина і відпрепаровані судини, сечовід і сім'явивіднупротоку.

Очеревина покриває сечовий міхур зверху, частиною з боків і спереду. При переході з передньої черевної стінки на сечовий міхур очеревина утворює plica vesicalis transversa. Позаду міхура у чоловіків очеревина покриває внутрішні краю ампул сім'явиносних проток, верхівки сім'яних пухирців і переходить на пряму кишку, утворюючи excavatio rectovesicalis, обмежене з країв plicae rectovesicales. Останні йдуть спереду назад і містять в собі м'язові і фіброзні волокна. У жінок при переході з сечового міхура на матку і з матки на пряму кишку очеревина утворює excavatio vesicouteriпа (переднє дугласового простір) і excavatio rectouterina (заднє дугласового простір), яке обмежене з боків plicae rectouterinae, що йдуть від матки до прямої кишки і крижів. У поглибленнях таза можуть накопичуватися запальні ексудати, кров (поранення органів черевної порожнини і таза, розрив труби при позаматкової вагітності і т. Д.), Шлунковий вміст (при перфорації виразки шлунка). Накопичене вміст заднього дугласова поглиблення можна визначити і видалити пункцией заднього склепіння піхви.

Між очеревиною, внутрішніми стінками таза і пристінковий м'язами з їх фасції і діафрагмою таза розташовується cavum pelvis subрегitопеаlе (середній, або другий поверх тазу). У цій частині порожнини малого тазу, в клітковині, оточені фасциями, розташовуються: в медіальних відділах - лежать внебрюшинно частини органів малого таза, а по периферії - судини і нерви, що прямують до органів тазу і нижніх кінцівок.

Артерії таза відбуваються з внутрішніх клубових артерій (аа. Iliacae internae), які починаються від загальних клубових артерій зазвичай на рівні крижово-клубового зчленування. Розташовуючись спереду від однойменної вени і нервів крижового сплетення і досередини від великого поперекового м'яза, внутрішня клубова артерія прямує вниз, тому і кілька латерально і через 1,5-5 см ділиться на передню і задню гілки. Від передньої гілки відбуваються вісцеральні артерії (аа. Vesicales superior і inferior, rectalis media, uterina) і деякі парієнтальні артерії (аа. Umbilicalis, obturatoria, glutea inferior і pudenda interna), від задньої - парієтальні артерії (аа. Iliolumbalis, sacrales laterales, glutea superior). Вісцеральні артерії направляються до органів тазу, парієтальні - до стінок таза і до нижньої кінцівки. Запірательная артерія спільно з однойменними веною і нервом через запірательний канал проникає в ложі привідних м'язів стегна. У 33% випадків запирательная артерія відходить з нижньої надчеревній артерії. Верхня і нижня сідничні артерії з однойменними венами і нервами через над- і подгрушевідное отвори проходять в сідничний область. Внутрішні сороміцькі артерія і вена і срамной нерв через подгрушевідное отвір, в якому вони розташовуються медиальнее інших елементів, обігнувши spina ischiadica і lig. sacrospinale ззаду, через мале сідничного отвір проникають в fossa ischiorectalis, де йдуть в canalis pudendalis.

Венозна кров від органів таза відтікає в plexus venosus vesicalis, prostaticus, rectalis, uterinus, vaginalis. Останні дають початок однойменним з артеріями, зазвичай подвійним венах, які спільно з пристінковий венами (w. Gluteae superiores і inferiores, obturatoriae, sacrales laterales, pudendae internae) формують v. iliaca interna. Кров від ректального венозного сплетення по v. rectalis superior частково відтікає в систему ворітної вени. При затриманої редукції первинних вен сплетення мають сетевидное будова, а парієнтальні вени рясніють анастомозами і подвоєною основних вен. При крайньому ступені редукції сплетення розвинені слабко, парієтальні вени поодинокі, анастомозів між ними мало.

Мал. 161. Взаємовідносини очеревини і органів малого тазу чоловіка. Чоловічі статеві органи на серединному сагітальній розпилі. Вид правої половини тазу.

Лімфатіческіеузли таза представлені клубовими, внутрішніми клубовими і крижовий вузлами. Nodi lymphatici iliaci розташовуються уздовж зовнішніх (нижні) і загальних (верхні) клубових артерій і вен (від 3-4 до 14-16 вузлів) і приймають лімфу від нижньої кінцівки, зовнішніх статевих органів, нижньої половини передньої стінки живота. Nodi lymphatici iliaci intemi лежать уздовж внутрішньої клубової артерії і приймають лімфу від органів і стінок таза. Токи лімфи від нижньої кінцівки і органів таза зустрічаються переважно в nodus lymphaticus interiliacus (вузол клубової ланцюга), розташованому в розвилці зовнішньої і внутрішньої клубових артерій. У nodi lymphatici sacrales відтікає лімфа від прямої кишки і задньої стінки таза. Відводять лімфатичні судини клубових і крижових вузлів направляються в вузли, розташовані вздовж черевної аорти і нижньої порожнистої вени. Зв'язки лімфатичних судин органів таза здійснюються через злиття відвідних лімфатичних судин, в регіонарних лімфатичних вузлах і через об'єднання адвентиціальних лімфатичних сплетень деяких сусідніх органів (наприклад, передміхурової залози і сечового міхура, сечового міхура і піхви).

Нерви таза представлені крижовий сплетінням, сороміцькі та куприкова нервами і тазової частиною автономної нервової системи.

Крижове сплетіння (plexus sacralis) утворюють конвергірующіе вниз і латерально розташовані на передній поверхні крижів і грушоподібної м'язи передні гілки Lit, Lv і Si-Sin, з яких останні виходять через передні крижові отвори. Віддавши м'язові гілки, нерви сплетення залишають таз і направляються в сідничний область і до вільної нижньої кінцівки. N. pudendus (Sn-Srv) в тазу розташовується у нижнього краю грушоподібної м'язи, приєднуючись знизу до крижового сплетіння. Запірательний нерв (гілка поперекового сплетення), вийшовши з-під медіального краю великого поперекового м'яза, направляється в запірательний канал. Крижовий відділ симпатичного стовбура лежить медіальніше передніх крижових отворів і складається з вузлів (від 2 до 6-7), з'єднаних міжвузловими гілками. У 66% випадків симпатичні стовбури закінчуються одним непарним вузлом, який розташований на рівні між V крижового і I куприкова хребцем. Від симпатичного стовбура відходять сполучні (від 1 до 3) гілки до крижового сплетіння і вісцеральні (від 2 до 6) гілки до подчревного сплетіння.

Органи тазу іннервуються гілками верхнього і нижніх подчревних сплетінь і вступають в них гілками від прикордонних стовбурів - пп. splanchnici sacrales, а також парасимпатическими гілками - пп. splanchnici pelvini (nn. erigentes) від крижового відділу парасимпатичної системи. Plexus hypogastricus superior (або n. Presacralis) починається двома країнами: правим, що є продовженням правого нирково-аортального нерва, і лівим, утвореним гілками нижніх брижових вузлів і межбрижеечного сплетення. Над біфуркацією аорти коріння сплетення зливаються, а на рівні V поперекового або I крижового хребця сплетення ділиться на n. hypogastricus dexter і sinister, які переходять в праву і ліву частини plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus). Праве і ліве підчеревні сплетення розташовуються з боків прямої кишки і віддають численні гілки, що утворюють сплетення органів таза (plexus vesicalis, rectales medii, prostaticus, deferentialis, uterovaginalis). Верхнє і нижнє підчеревні сплетення з'єднані з симпатичними стовбурами, з верхнім прямокишковим і сигмовидної сплетеннями. Вони пов'язують черевної і тазовий відділи автономної нервової системи в єдине ціле.

Fascia pelvis, будучи продовженням внутрішньочеревної фасції, покриває стінки та органи малого тазу і підрозділяється на f. pelvis parietalis і f. pelvis visceralis. Париетальная фасція таза в місцях зіткнення інтимно зростається з окістям тазових кісток, крижів і задньої поверхні симфізу і у вигляді самостійного листка на цих ділянках не виділяється. Fascia obturatoria представлена ​​добре вираженою платівкою, від якої, приблизно на середині висоти м'язи, відділяється зрощена з нею і що йде від симфізу до сідничної ості сухожильная дуга (arcus tendineus fasciae pelvis). Від цієї дуги починається m. levator ani. У заднебокових відділах тазової стінки фасція покриває грушоподібні м'язи, прилягаючи до них в медіальних відділах і відходячи від м'язів наперед в області великого сідничного отвору. Тут вона покриває спереду нерви крижового сплетення і зливається із заднім краєм запирательной фасції. Нижче і медіальніше сухожильной дуги париетальная фасція таза у вигляді fascia diaphragmatis pelvis superior і inferior покриває зверху і знизу м'язи діафрагми таза. До них відносяться лежить спереду m. levator ani (сукупність mm. levator prostatae або bulbovaginalis, puborectalis, pubococcygeus і Hiococcygeus) і ззаду т. coccygeus. Від симфізу до передміхурової залози (у чоловіків) і до сечового міхура (у жінок) йдуть парні lig. puboprostaticum або lig. pubovesicale. М'язи і покривають їх фасції разом утворюють diaphragma pelvis, яка відокремлює cavum pelvis subperitoneale від regio perinealis. Париетальная фасція таза, переходячи на органи, з'єднується з fascia pelvis visceralis, яка оточує внебрюшинно розташовані органи малого тазу, утворюючи капсулу (Амюсса) для прямої кишки і навколишнього її вісцеральної клітковини і капсулу (Пирогова-Ретц) для сечового міхура, передміхурової залози, ампул сім'явиносних проток і насінних бульбашок з навколишнім їх клітковиною у чоловіків і для сечового міхура і піхви у жінок. Капсули розділяє розташована у фронтальній площині septum rectovesicale у чоловіків і septum rectovaginale у жінок (апоневроз Денонвілье-Салищева), що представляє собою дупликатуру первинної очеревини. Вгорі зазначена перегородка прикріплюється до очеревині, внизу - до centrum tendineum perinei.

Мал. 162. Артерії, вени і нерви порожнини таза. Вид правої половини тазу чоловіки.
Зроблено серединний сагітальний розпил. Вилучені клітковина і частково фасція таза, пряма кишка відведена назад і досередини. Верхня стінка сечового міхура опущена до зіткнення з його дном.

Клітковина таза оточує органи таза, утворюючи клетчаточние простору, які ділять на пристінкові і вісцеральні (капсули Амюсса і Пирогова-Ретц). По ходу судин і нервів вісцеральні простору таза пов'язані з пристінковий. Околоматочная клітковина (parametrium) по ходу судин і круглої зв'язки матки, укладених між листками широкої маткової зв'язки, з'єднується з пристінковий клітинних просторів і заочеревинної клітковину.

Серед пристінкових клітинних просторів розрізняють парні бічні, пред-міхуровий і позадіпрямокішечное простору.

Бічні клетчаточние простору обмежені з медіальної боку вісцеральної фасцією таза, з латеральної боку, спереду і ззаду - парієтальної фасцією таза, знизу - діафрагмою таза, зверху - очеревиною. У просторах розташовуються: сечоводи, оточені клітковиною і фасцією, семявиносящіе протоки (у чоловіків), внутрішні клубові артерії та вени з їх гілками, запірательние нерви. Бічне клетчаточное простір повідомляється: по ходу запірательних судин через запірательний канал - з ложем привідних м'язів стегна; по ходу верхніх і нижніх сідничних артерій і нервів через над- і подгрушевідное отвори - з клітковиною сідничної області, а вздовж сідничного нерва - з клітковиною задньої поверхні стегна; уздовж внутрішніх сороміцьких судин і нерва - з сідничного-прямокишково ямкою; по ходу судин, що йдуть до органів таза, - з вісцеральними клітинних просторів; вздовж судин і сечоводу по напряму вгору клітковина простору повідомляється з заочеревинної клітковину.

Предпузирного, або залобковое, простір (spatium retropubicum) обмежена: спереду - симфизом і гілками лобкових кісток, а вище їх - поперечної фасцією, ззаду - предпузирного фасцією (частина вісцеральної фасції таза), з боків - lig. umbilicale laterale, знизу - парної lig. puboprostaticum у чоловіків і lig. pubovesicale у жінок. У просторі розташовуються клітковина і вени. Простір повідомляється з латеральних сторін з бічними пристінковий клітинних просторів, а ззаду через передміхурну фасцію - з вісцеральної околопузирной клітковиною. Таким чином, між передньою стінкою сечового міхура і поперечної фасцією розташовуються два шари клітковини, розділені предпузирного фасцією.

Позадіпрямокішечное простір обмежений: ззаду - хрестцем і починаються від нього грушоподібними м'язами; спереду - прямою кишкою і її вісцеральної фасцією; з боків - фасціальними пластинками, що йдуть від стінки таза до капсулі прямої кишки; знизу - діафрагмою таза. Вгорі позадіпрямокішечное простір повідомляється з зачеревним простором. У просторі розташовуються: серединна і латеральні крижові артерії з супроводжуючими їх венами, крижові лімфатичні вузли і підчеревні нервові сплетення. Позадіпрямокішечное простір повідомляється по ходу судин і нервів з бічними клітинних просторів, з заочеревинної клітковиною і околопрямокишечной клітковиною.