Ультразвукове дослідження плоду в 1-му триместрі вагітності, meddoc

Ультразвукове дослідження плоду в першому триместрі вагітності дозволяє переконатися в життєздатності плода, визначити кількість плодів, точно визначити термін гестації, виявити грубі аномалії розвитку і дозволяє виміряти шийну складку, яка, в поєднанні з віком матері, є важливим компонентом скринінгу, що дозволяє з достовірністю до 75 % в ранньому терміні виявити деякі хромосомні аномалії.

У першому триместрі вагітності ультразвукове дослідження слід проводити, використовуючи трансабдомінальний і / або трансвагінальний датчики. Бажано віддавати перевагу більш високочастотним датчикам, через більшу роздільної здатності. При цьому по можливості слід зменшувати потужність випромінювання, але не на шкоду якості зображення.

Основні принципи / кращий порядок огляду.

• Матка, придатки.
• Плодовий мішок.
• Рухливість плоду.
• Серцева діяльність.
• Голова плода.
• Грудна клітина.
• Шия.
• Передня черевна стінка.
• Внутрішні органи (шлунок, сечовий міхур).
• Верхні і нижні кінцівки.

Аномалії форми, розташування і особливості структури міометрія повинні бути відображені в ув'язненні. Яєчники - структура, наявність утворень (в нормі візуалізується жовте тіло вагітності - форма і ехоструктура варіабельні, розміри до 30 мм). Область придатків в цілому - виняток ектопічної вагітності, наявність і кількість вільної рідини в позадиматочном просторі.

Плодовий мішок достовірно візуалізується з 4 - 5 тижнів вагітності, переважно трансвагінальним ультразвуковим дослідженням.

У разі візуалізації плідного мішка в порожнині матки, але відсутності ембріона потрібно виключити інші рідинні утворення в порожнині матки.

Слід звернути увагу на ехогенності контур трофобласта і жовтковий мішок (візуалізується з 5 тижнів вагітності) і переконатися, що вміст плодового мішка анехогенние.

Якщо плодовий мішок не візуалізується, а пацієнтка впевнена, що вона вагітна, слід уважно оглянути область придатків матки на предмет ектопічної вагітності (вкрай бажано трансвагинально).

За допомогою високочастотного трансвагинального датчика серцебиття часто визначається з 6 тижнів вагітності (КТР = 2 мм), але може і не визначатися до КРТ = 3-4 мм. Оцінюється ритмічність і частота серцебиття.

Діагноз багатоплідної вагітності виставляється при візуалізації більш одного плодового мішка і кількох ембріонів.

У терміні 11 - 14 тижнів вагітності можливо достовірно диференціювати монохоріальний двійню від діхоріальной. При діхоріальной двійні визначається зона поширення плацентарної тканини на підставу амніотичної перегородки, що розділяє плоди (т.зв. лямбда ознака).

Діагноз можна поставити при наявності одного або двох наступних ознак (при використанні високоякісного трансвагинального датчика):

1. Відсутність візуалізації ембріона в плодовому мішку діаметром 20 мм і більше.

2. Візуалізація ембріона з КТР 6 мм і більше, але без ознак серцевої діяльності (зона серця повинна бути досліджена протягом не менше 30 секунд).

У ситуації, якщо підозрюється розвивається вагітність, але лікар не має достатнього досвіду в постановці даного висновку, або немає доступу до високоякісному обладнанню, або є сумніви в життєздатності ембріона, слід рекомендувати спільний огляд або контрольне дослідження через 1 тиждень.

Передня черевна стінка і черевна порожнина

Фізіологічна омфалоцеле найбільш виражено на початку 10-го тижня вагітності, далі з 10 тижнів 4 днів до 11 тижнів 5 днів петлі кишечника повертаються в черевну порожнину. Вважається допустимої візуалізація до 14 тижнів вагітності.

У першому триместрі зазвичай візуалізується шлунок плода (в 75% випадків візуалізація шлунка можлива до 10 тижнів), інколи вдається візуалізувати стравохід у вигляді двох ехогенних смужок наперед від аорти.

Визначається в 0,5% випадків - зазвичай не має патологічної значущості, часта причина -інтраамніотіческое крововилив, але може бути маркером хромосомної патології.

Збільшення сечового міхура більше 8 мм, тактика - контрольне дослідження, якщо більше 13 мм, то вирішення питання про переривання вагітності.

Нирки і наднирники плоду

Нирки і наднирники починають визуализироваться з 9 тижнів вагітності, в більшості випадків (99%) достовірно визначаються з 12-13 тижнів як при трансабдоминальном, так і при трансвагинальном дослідженні. Ехогенності паренхіми в терміні 9 тижнів підвищена, з перебігом вагітності знижується.

Структури головного мозку

У нормального плода контури бічних шлуночків, судинні сплетення і серединна ехолінія (межполушарная щілину) візуалізуються з 9 тижнів вагітності. У 10 - 11 тижнів вагітності визначаються 3-й і 4-й шлуночки. З 12 тижнів можлива візуалізація мозочка і таламуса.

Судинні сплетення візуалізуються у вигляді однорідних ехогенних структур, майже повністю симетрично виконують порожнини бічних шлуночків. Ширина їх наростає від 2 мм в 10 тижнів до 5 мм в 13 тижнів.

Відношення ширини бічних шлуночків до ширини півкулі знижується з 72% в терміні 12 тижнів, 67% в 13 тижнів, до 61% в 14 тижнів.

Поперечний розмір мозочка лінійно збільшується з 6 мм в 10 тижнів до 12 мм в 14 тижнів.

Пренатальна ультразвукова діагностика аненцефалії в другому - третьому триместрі вагітності базується на виявленні відсутності кісток склепіння черепа і півкуль головного мозку.

Це дефект черепа з протрузією мозкових оболонок (менінгоцеле) і мозкової тканини (енцефалоцеле). У 75% випадків дефект спостерігається в потиличній області, рідше в лобноешетчатой ​​і в тім'яній областях. Часто поєднується з мікроцефалією, гідроцефалією, spina bifida і синдромом Меккеля-Грубера.

Необхідною умовою для постановки діагнозу енцефалоцеле є візуалізація кісткового дефекту черепа - таким чином, його не можна виставити до початку оссификации кісток черепа, яка відбувається на 10-му тижні. Наявність кісткового дефекту дозволяє відрізнити енцефалоцеле в потиличній області від шийної цістогігроми.

До того ж до високої ролі NT у виявленні ризику по синдрому Дауна, збільшена NT може з високою частотою вказувати на інші хромосомні аномалії, може бути пов'язана з грубими пороками серця і магістральних судин, широким спектром скелетних дисплазій і спадкових синдромів.

Можливі механізми збільшення NT

1. Серцева недостатність.
2. Венозний застій в судинах голови і шиї через здавлення верхнього середостіння.
3. Порушене освіту міжклітинної речовини.
4. Аномальне або уповільнений розвиток лімфатичної системи.
5. Порушення лімфатичного відтоку через ослаблених рухів плода.
6. Анемія плода і гіпопротеїнемія.
7. Внутрішньоутробна інфекція.

З збільшення розмірів плода шийна складка збільшується. Найбільш оптимальним терміном для її вимірювання є 12 тижнів вагітності.

Умови проведення дослідження У 95% випадків вимір може бути виконано шляхом трансабдоминального сканування, в інших випадках може знадобитися трансвагинальное ультразвукове дослідження. Обладнання повинно бути не нижче середнього класу, бажаний режим кінопетлі і можливість вимірювання десятих часток міліметра. Середній час дослідження не менше 10 хвилин.

• Дослідження проводиться в терміні від 11 тижнів до 13 тижнів 6 днів (КТР від 38 до 78 мм). Імовірність успішного вимірювання в цей термін вагітності досягає 98-100%, в терміні 14 тижнів знижується до 90%, що обумовлено ускладненням проведення вимірювання з огляду на більш вертикального розташування плода.
• Результати трансвагинального і трансабдоминального сканування схожі, але відтворюваність може бути вище при трансвагинальном дослідженні.
• Вимірювання проводиться в серединній сагітальній площині плода, як при вимірюванні КТР.
• Зображення плода має займати ¾ зображення, збільшення повинно бути вибрано таким, щоб при мінімальній зміні відстані між Каліпери значення останнього змінювалося на 0,1 мм.
• Амніон повинен визуализироваться окремо від шкіри плода, обидві структури в даному терміні візуалізуються у вигляді тонких мембран, що може привести до помилкового результату - слід дочекатися спонтанного руху плода, попросити вагітну покашляти або ритмічно натиснути на передню черевну стінку пацієнтки, при цьому плід «відокремиться» від амніооболочкі.
• Каліпер повинен розташовуватися по внутрішній поверхні вимірюваної «шийної складки», в місці максимальної товщини анехогенних зони між шкірою і м'якими тканинами позаду шийного відділу хребта. За час дослідження проводиться кілька вимірів і максимальне заноситься в протокол дослідження.
• Плід повинен знаходитися в нейтральній позиції, якщо шия плода разогнута, то значення може збільшитися до 0,6 мм, якщо шия зігнута (в сагітальній площині) - значення м / б зменшено до 0,4 мм.
• Навколо шиї плода може розташовуватися пуповина (5-10%), що призводить до помилково завищених значень (в середньому +0,8 мм) (8), в таких випадках значення NT вище і нижче пуповини різні і при розрахунку ризику більш правильно використання меншого значення.
• При дотриманні умов вимірювання та виявлення збільшеної NT контроль проводити не рекомендується.