У Стані рубець на матці після кесаревого розтину

г. Киев, Московський обласний науково-дослідний інститут акушерства і гінекології

Актуальність. В даний час однією з найважливіших проблем сучасного акушерства в усьому світі є зростаюча частота кесаревого розтину. ПоУкаіни частота операції в середньому становить 17%, а в окремих родопомічних закладах сягає 40,3%. Збільшення частоти абдомінальногорозродження створює нову проблему - ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем на матці. Останній в структурі показань до кесаревого розтину у багатьох країнах займає 1-е місце. Материнська захворюваність при повторній операції в 3-4 рази вище, ніж при пологах через природні родові шляхи. Не можна не відзначити, що частота інтраопераційних ускладнень при повторному кесаревому розтині перевищує даний показник при виконанні першого кесаревого розтину в кілька разів. Сучасний розвиток медичної науки і техніки вже в наші дні дозволяє в більшості випадків оцінити стан міометрія після кесаревого розтину ще до вагітності, і, відповідно, спрогнозувати можливі ускладнення. Однак не можна не відзначити, що оцінка стану міометрія з використанням усіх існуючих в даний час методів дослідження: клінічних, інструментальних (УЗД, гістероскопія, МРТ) та лабораторних - не завжди дозволяє об'єктивно судити про стан міометрія після кесаревого розтину. В першу чергу це пов'язано з тим, що на сьогоднішній день не розроблено чіткі універсальні, доступні, легко відтворювані для кожного методу дослідження критерії діагностики спроможності і неспроможності рубця на матці. По-друге, окремо кожен метод дослідження часто малоинформативен, відсутня чітка кореляція між результатами різних діагностичних методів.

Метою цього дослідження було вивчення сонографічної картини будови міометрія після кесаревого розтину, оцінити отримані ультразвукові маркери і виробити критерії анатомічної спроможності і неспроможності рубця на матці після кесаревого розтину.

До ультразвуковим маркером повної неспроможності рубця слід віднести:

1) візуалізація повного дефекту міометрія в проекції рубця в вигляді «ніші» з боку порожнини матки, яка доходить до серозної оболонки матки;

2) візуалізація неповного дефекту в міометрії в проекції рубця в вигляді «ніші» з боку порожнини матки з тонкою нижнього маткового сегмента 3 мм і менше;

3) візуалізація деформації міометрія з втягнення з боку серозної оболонки матки і «нішею» з боку порожнини матки, з тонкою незміненого міометрія 3 мм і менше.

4) тотальний, субтотальний некроз міометрія.

При виявленні отриманих даних слід рекомендувати оперативне лікування (таблиця 2).

Таблиця 2. Ознаки повної неспроможності рубця.

Дефект міометрія у вигляді втягнення з боку серозної оболонки матки + «ніша» з боку порожнини матки + витончення незміненого міометрія 4-5 мм і менше.

Втягнення ехогенності тканини з боку серозної оболонки у вигляді тяжів і невизначених полів неправильної форми без чітких меж, оцінити справжню товщину нижнього маткового сегмента або незміненого міометрія важко (фіброз рубця).

Частковий некроз міометрія у вигляді полів зниженою або анехогенних щільності без чітких контурів.

Вогнища ендометріоїдних гетеротопій.

Таким чином, резюмуючи отримані дані, вже на даному етапі за допомогою такого простого і доступного методу як ультразвукова діагностика можна в більшості випадків переконливо оцінити спроможність міометрію на матці після кесаревого розтину, сформувати групу пацієнтів з несприятливим і сприятливим прогнозом для планування вагітності, вчасно почати лікування таких пацієнток, і тим самим, знизити можливі ризики ускладнень для розвитку планованої вагітності. При вивченні власних отриманих даних в нашому дослідженні, а також успіхи акушерської служби нашого закладу під час пологів через природні родові шляхи з рубцем на матці, вже зараз можна сформулювати, перефразувавши відому фразу, наступне: «Одне кесарів розтин - не завжди кесарів розтин».

Рис.1 Рубець на матці після кесерева перетину. Видно ехогенності включення в проекції рубця (шовний матеріал). Рубець заможний. Товщина "незмінного" (визначається) міометрія в рубці 5 мм і більше.

Мал. 2 Ця ж пацієнтка (див.вище). Ехогістероскопія. Дефект міометрія в проекції рубця на матці виконаний контрастом. Видно збільшення «ніші» з боку порожнини матки. Товщина незміненого міометрія в проекції дефекту 4,5 мм (рубець заможний).

Мал. 3 16-у добу після кесаревого розтину. Неспроможність рубця. Глибока «ніша» з боку порожнини, заповнена тканинним детритом. Ознаки ендометриту: включення в порожнині. Ознак пельвіоперітоніта немає. Проведена консервативна терапія - передопераційна підготовка, АПД. Пластика нижнього сегмента.

Мал. 5 Неспроможність рубця на матці у віддаленому післяопераційному періоді (на етапі планування вагітності).

Мал. 6 Стані рубець на матці в віддаленому післяопераційному періоді. Тривимірна реконструкція.