Туберкульозний менінгіт - хвороби фтизіатрії
Патогенез туберкульозного менінгіту
Сучасні уявлення про патогенез туберкульозного менінгіту можуть бути сформульовані в наступних положеннях:
1) туберкульозний менінгіт - захворювання патогенетично вторинне, т. Е. Для його виникнення необхідна наявність в організмі більш раннього за походженням туберкульозного ураження;
2) туберкульозний менінгіт, як правило, є БАЗИЛЯРНОГО менінгітом, т. Е. Локалізується переважно на м'яких мозкових оболонках підстави мозку;
3) його розвиток йде в два етапи. На першому етапі гематогенним шляхом уражаються судинні сплетення шлуночків мозку з утворенням в них специфічної гранульоми; судинні сплетення є головним джерелом утворення спинномозкової рідини; поряд з ендотелієм капілярів і мозкових оболонок вони служать анатомічним субстратом гематоенцефалічний бар'єр. Другий етап - лікворогенний, коли туберкульозні мікобактерії з судинних сплетінь по току спинномозкової рідини осідають на підставі мозку, інфікують м'які мозкові оболонки і внаслідок зміни судин викликають різку алергічну реакцію, яка і проявляється клінічно як гострий менінгеальний синдром
Введення в клінічну практику ефективних протитуберкульозних препаратів значно змінило в порівнянні з минулим патологоанатомічну картину туберкульозного менінгіту.
Патологоанатомічна картина туберкульозного менінгіту
Патологоанатомічна картина туберкульозного менінгіту, що піддавався терапії стрептоміцином, відрізняється обмеженістю локалізації, ясним зменшенням ексудативного компонента запальної реакції на м'якій мозковій оболонці, переважанням продуктивних запальних змін зі схильністю до утворення рубців і зрощень.
Після введення в практику препаратів гідразиду ізонікотинової кислоти відзначається ряд особливостей в порівнянні з тим, що спостерігалося в період лікування одним тільки стрептоміцином: значно підвищилася питома вага фибропластическом процесів над ексудативним і продуктивними; значно рідше стали спостерігатися процеси, що протікають з розм'якшенням речовини мозку внаслідок тромбозу мозкових судин в результаті прогресуючого ендартеріїту; рідше стали зустрічатися дегенеративні зміни в області VIII пари черепно-мозкових нервів, пов'язані з токсичним впливом стрептоміцину.
Клініка, перебіг, диференційний діагноз туберкульозного менінгіту
Класифікація туберкульозного менінгіту
Що стосується питання класифікації туберкульозного менінгіту, то раціонально виділити наступні три основні форми: базилярний туберкульозний менінгіт (зустрічається найбільш часто - до 90%), туберкульозний менінгоенцефаліт і спинальну форму туберкульозного менінгіту. Це угрупування проста і відповідає основним формам, які зустрічаються на практиці як у дорослих, так і у дітей.
При базилярном менінгіті на перший план виступають менінгеальний синдром і ураження черепномозкових нервів без будь-яких інших ускладнень. У цю групу входять і стерті форми менінгіту, а також ті форми, при яких ураження черепномозкових нервів відсутня.
Друга форма - менінгоенцефалітіческая, або Менінговаскулярний, - клінічно характеризується поєднанням менінгеального синдрому з проявами осередкового ураження речовини головного мозку (афазія, геміпаралічем і геміпарези).
При третій - спінальної - формі туберкульозного менінгіту на перший план в клінічній картині виступають явища, які свідчать про поразку речовини, оболонок або корінців спинного мозку, головним чином нижніх кінцівок, і розладах функції тазових органів
При неускладненому базилярном менінгіті лікування може бути повним, без залишкових явищ або із залишковими явищами функціонального характеру, пов'язаними з медикаментозно-токсичним впливом стрептоміцину при субарахноїдальному його введенні.
При менінгоенцефалітіческой менінгіті як залишкових явищ на перший план можуть виступати важкі ураження рухового апарату, які відновлюються протягом тривалого часу. Залишкові явища при спинальному менінгіті вимагають ще більш тривалих термінів лікування і можуть зумовити незворотні або дуже важко піддаються зворотному розвитку рухові розлади типу Параплегія або парапарез, пов'язані зі спаєчними процесами в області корінців спинного мозку.
Диференціальна діагностика туберкульозного менінгіту
Лікування туберкульозного менінгіту
При лікуванні туберкульозного менінгіту у дорослих і дітей в разі потреби можна застосовувати всі відомі протитуберкульозні препарати. Завдяки своїй здатності легко проникати в субарахноїдальний простір і створювати там високу бактеріостатичну концентрацію препарати гінкго (тубазид, фтивазид, метазид) є найкращим засобом при лікуванні туберкульозного менінгіту.
Лікування слід починати з комбінації препаратів I ряду. Препарати гінкго призначають безперервно в дозах, кілька перевищують оптимальні, протягом усього періоду лікування. Стрептоміцин вводять внутрішньом'язово перші 2-3 міс, надалі питання вирішується в залежності від перебігу туберкульозного менінгіту і стану основного туберкульозного процесу. ПАСК можна приєднати пізніше, після припинення головного болю, нудоти і блювоти.
Якщо ви не впевнені в прийомі препаратів гінкго всередину (несвідомий стан, сильна блювота, розлад ковтання) слід вводити тубазид в свічках в пряму кишку або 5% розчин салюзіда по 10 мл 3 рази на добу внутрішньом'язово. У цих же випадках, а також при пізній діагностиці туберкульозного менінгіту показано обмежена кількість субарахноїдальних введень хлоркальциевого комплексу стрептоміцину або 5% розчину салюзіда.
При непереборний непереносимості препаратів гінкго з успіхом можна використовувати етіонамід, протіонамід, циклосерин, етамбутол.
Одночасно показана дегідратаційних терапія: внутрішньовенні вливання 40% розчину глюкози, хлориду кальцію, внутрішньом'язові введення 25% розчину сульфату магнію, краплинні внутрішньовенні вливання сухої плазми, сечогінні та т. П.
Загальнозміцнюючий лікування полягає в приміщенні хворого в добре провітрюваних тиху палату, призначення повноцінного харчування, вітамінів. Після затихання гострих явищ менінгіту показано переливання крові невеликими дозами.
Виписують хворого зі стаціонару при загальному хорошому стані, після зникнення клінічних проявів менінгіту і нормалізації спинномозкової рідини, але не раніше ніж через 6 міс навіть при найлегшою, неускладненій формі туберкульозного менінгіту.
лікування ускладнень
При оклюзійної гідроцефалії показана енергійна дегідратаційних терапія: глюкоза внутрішньовенно, сульфат магнію внутрішньом'язово, плазма внутрішньовенно та ін. При центральних і периферичних паралічах лікування проводять за загальними правилами із застосуванням в можливо ранні терміни масажу, лікувальної гімнастики, прозерина або дибазолу.
Лікування легеневого, кістково-суглобового та інших локалізацій туберкульозу проводять за показаннями, що визначаються характером того чи іншого ураження. При стійкому клінічному лікуванні менінгіту великі хірургічні втручання можуть бути проведені не раніше ніж через рік після закінчення лікування в стаціонарі.
Санаторне лікування проводять після закінчення стаціонарного. У санаторії зазвичай продовжують специфічну терапію (ГИНК + ПАСК або етіонамід) протягом 4-5 міс.
Після виписки з санаторію продовжують специфічну терапію в домашніх умовах з урахуванням загальної тривалості безперервної протитуберкульозної терапії 18-20 міс. Після припинення лікування в найближчі 2 роки необхідно проводити профілактичні сезонні курси антибактеріального лікування - навесні і восени по 2-3 міс.
диспансерне спостереження
Після повернення до місця постійного проживання перенесли туберкульозний менінгіт зараховуються в I групу диспансерного спостереження протягом 2-3 років з подальшим переведенням в II і III групу.
Питання про працездатності або продовженні освіти може ставитися не раніше ніж через рік після закінчення лікування в стаціонарі. Не рекомендуються професії, пов'язані з важким фізичним навантаженням і несприятливим впливом різких змін температури.
Нова методика лікування туберкульозного менінгіту без субарахноїдальних введень стрептоміцину викликала зміна режиму хворих під час перебування їх у стаціонарі: строго постільний режим триває 1-2 міс, щадний режим (поступовий перехід до активної поведінки - прийом їжі сидячи, подальше подовження термінів положення сидячи, прогулянки по палаті, користування вбиральні - наступні 2-4 міс, потім тренувальний режим (прийом їжі в загальній їдальні, прогулянки, участь в трудових процесах).
Спостереження за вилікуваними від туберкульозного менінгіту в протитуберкульозних дис
Пайсерах. Вилікувані ВІД туберкульозного менінгіту За виписці з лікувального закладу направляються для спостереження в протитуберкульозний диспансер за місцем проживання, де зараховуються в I групу під спеціальної рубрикою «стан після перенесеного туберкульозного менінгіту». У перший рік по лікуванні від туберкульозного менінгіту показано контрольне дослідження в стаціонарі один раз в 3-4 міс, надалі - в залежності від стану один раз на півроку або один раз на рік.
У проміжках між контрольними дослідженнями в стаціонарі диспансер повинен організувати систематичне спостереження над вилікуваними. Протягом 1 року по лікуванні спостереження проводять шляхом регулярних відвідувань хворих лікарями і медичними сестрами на дому. При цьому повинна бути звернена особлива увага на усунення факторів побуту і режиму, які можуть спровокувати загострення менінгіту (перегрівання, переохолодження, зловживання алкоголем, важка домашня фізична робота, занадто ранній початок професійної діяльності). Точно так же спеціальну увагу має бути приділено клінічними проявами, підозрілим щодо рецидиву туберкульозного менінгіту (при цьому потрібно мати на увазі можливість стертою форми менінгеального синдрому).
На другому році після лікування при клінічному благополуччі вилікуваного від туберкульозного менінгіту залишають в I групі спостереження і викликають в протитуберкульозний диспансер не рідше одного разу на 3 місяці (більш часті виклики визначаються наявністю активного туберкульозу в інших органах).
При обстеженні необхідно звертати особливу увагу на умови побуту і режиму і не допускати професійної перевантаження (наприклад, поєднання професійної роботи і навчання).
Після закінчення лікування в стаціонарі реконвалесцент після туберкульозного менінгіту піддається амбулаторно комбінованого антибактеріального лікування, що проводиться при клінічному благополуччі хворого протягом 2 років за наступною схемою: навесні і восени протягом 2-3 міс - тубазид (0,6 г на добу) і ПАСК ( 8-12 г на добу).
Реконвалесценти, що продовжують страждати активним легеневим або позалегеневий туберкульоз, і після закінчення лікування з приводу туберкульозного менінгіту продовжують потім лікуватися за показаннями, обумовленим цієї локалізацією туберкульозу.
При виникненні загострень туберкульозного менінгіту терапію проводять за клінічними показаннями.
Протягом 1 року по лікуванні від туберкульозного менінгіту і при наявності виражених залишкових явищ заживається вважається професійно непрацездатним і потребують стороннього догляду (I група інвалідності), при відсутності залишкових явищ і загальному задовільному стані - професійно непрацездатним і не потребують стороннього догляду (II група ). Після закінчення цього терміну після лікування від туберкульозного менінгіту за умови клінічного благополуччя, відсутності залишкових явищ і протипоказань з боку інших органів потрібно ставити питання про повернення вилікуваного до професійної діяльності або про продовження навчання.
Після дворічного спостереження за вилікуваною від туберкульозного менінгіту в I групі за умови клінічного благополуччя і відсутності протипоказань з боку інших органів показане переведення в II групу спостереження диспансеру.
Дані вивчення віддалених результатів у реконвалесцентів після туберкульозного менінгіту говорять про те, що 75-80% після лікування продовжують навчання або успішно працюють в найрізноманітніших професіях.
Працездатність лімітується наявністю у хворого активного легеневого (переважно фіброзно-кавернозного) або позалегеневого туберкульозу або залишковими змінами, пов'язаними з плином менінгіту (паралічі, парези).
Реконвалесцентам після туберкульозного менінгіту протипоказані професії, пов'язані з важкою роботою (вантажники), термічними факторами (робота в гарячих цехах, польові роботи), а також впливу метеорологічних факторів на відкритому повітрі.
Інфекціоністи в Москві
Ціна: 1700 руб.
Спеціалізації: Гастроентерологія, Терапія, Гепатологія, Інфекційні хвороби.
Рязанцева Марина Олександрівна
Ціна прийому: 1700 руб.
Записатися на прийом 1700 руб.
