Тромболітична терапія інфаркту міокарда, Бокарьов і

У статті узагальнено світовий досвід використання тромболітичні препаратів при гострому інфаркті міокарда, наведені дані про порівняльну еффетівності різних препаратів для тромболітичної терапії. Основний акцент зроблений на ранній початок лікування. Дано рекомендації для коригування ускладнень тромболітичної терапії.

The paper summarizes worldwide experience in using thrombolytics in the treatment of acute myocardial infarction, provides evidence for comparative efficacy of different drugs for thrombolytic therapy. Great emphasis is laid on early treatment. Recommendations are given for correction of complications due to thrombolytic

І.М. Бокарев, С.А. Довголіс. Московська медична академія ім. І.М. Сеченова
I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

І нфаркт міокарда (ІМ) - найчастіше і грізне патологічний стан, що вимагає невідкладного медичного втручання. Ще на початку 60-х років воно приводило до швидкої смерті 30-50% хворих. Створення палат інтенсивної терапії, обладнаних апаратурою для моніторного спостереження за порушеннями ритму, в поєднанні з впровадженням електроімпульсної терапії і нових протиаритмічних препаратів знизило смертність від ІМ майже наполовину. Тромболітичні препарати, які на сьогодні є головними в лікуванні ІМ, дозволили в провідних клініках світу знизити смертність від цього захворювання до 7% і навіть до 5%.
Тромболітичні препарати були вперше застосовані в клінічній практиці завдяки старанням В. Тіллет і С. Шеррі ще в 1949 р а в 1958 р той же С. Шеррі разом з А. Флетчером і Н. Алкерсіг вже доповіли про успішне застосування стрептокінази (СК) для лікування хворих на ІМ. Однак необхідність тромболітичні препаратів при цій патології була всіма визнана лише після 1989 року Безперечні заслуги вітчизняних вчених в області практичного застосування тромболітичної терапії добре відомі в світі. У 1961 р вітчизняний фибринолизин, створений Г.В. Андрієнко під керівництвом Б.А. Кудряшова, був вперше застосований в клініці А.Л. Мясникова Є.І. Чазов. Є.І. Чазову належить світовий пріоритет внутрікоронарного введення тромболітики хворому ІМ в 1976 р
Як йде справа з тромболітичної терапією ІМ сьогодні, і що повинен знати про це кожен практичний лікар?
Тромбоз лежить в основі ІМ майже в 95% випадків. Зазвичай він розвивається після розриву атеросклеротичної бляшки. Бляшки з великою ліпідної "серцевиною" і інфільтрацією макрофагами фіброзної поверхні особливо схильні до розриву.
Загибель клітин міокарда відбувається в напрямку від субендокарда до епікарда.

Основними факторами, що визначають кінцевий розмір ІМ, є час до реперфузії міокарда і розвиненість колатерального кровотоку. Це визначає лікувальну тактику, мета якої - досягнення ранньої і стійкої реперфузии окклюзирована судини, результатом чого будуть збереження міокарда, зменшення поширення ІМ і зниження електричної нестабільності міокарда. Відновлення прохідності пошкодженогосудини сприяє поліпшенню залишкової функції лівого шлуночка (ЛШ), зменшення смертності, ускладнень ІМ і поліпшення виживаності.
Реперфузія може обмежити поширення ІМ декількома шляхами. Вона зменшує величину, до якої розширюється зона ІМ, і величину, до якої подовжується перінфарктная зона. Навіть при відсутності зменшення розміру ІМ збереження шару епікарда може сприяти тому, що уражена зона буде менше розтягуватися.
Шлях загоєння інфарцірованного міокарда може бути настільки ж важливим, як і початкове зменшення розміру ІМ. Пізня реперфузия ишемизированного інфаркту міокарда також викликає зменшення некрозу м'язових пучків і збереження функції міокарда.
Нарешті, реперфузія може зменшити ризик електричної нестабільності. Рання смерть при ІМ настає раптово в результаті фібриляції шлуночків. Хворі, у яких сталася реперфузия, за даними електрофізіологічного дослідження, в меншій мірі страждають шлуночковими аритміями, і у них рідше спостерігається порушення пізньої реполяризації на ЕКГ.
Відомо, що вплив реперфузії на зменшення розміру ІМ покращує виживаність, однак на відхилення від лінійної залежності між ранньої реперфузією і смертністю, мабуть, впливають кілька факторів. Щоб реперфузия була максимально корисна, вона повинна бути не дуже ранній, але тривалої. Реокклюзій супроводжується подвоєнням ризику смерті. Відмінності між окремими тромболітичними препаратами в рівні реокклюзіі важко встановити, для цього потрібні великі дослідження.
Було вивчено кілька шляхів введення троболітіческіх препаратів від внутрікоронарного тромболізису до внутрішньовенного введення як в стаціонарах, так і на дому. Великі клінічні дослідження ясно показали, що внутрішньовенний тромболізис пов'язаний з більш низьким рівнем смертності у хворих з гострим болем в грудній клітці і підйомом ST в перші 12 год від появи симптомів.

В даний час в світі застосовують такі типи тромболітичні коштів:
стрептокиназу (СК), урокиназу, ацілірованная комплекс плазміногену з СК (АПСАК) і тканинний активатор плазміногену (ТАП). Останній має деякі переваги, але висока вартість препарату обмежує його застосування.

Користь фібринолітичної терапії відзначалася у всіх, крім хворих з депресією ST. Абсолютна користь була найбільшою в підгрупах з найбільшим ризиком, обумовленим гемодинамическими маркерами великих інфарктів або загальними факторами, такими як більш старший вік. Дослідження показали, що ступінь підйому ST є маркером потенційної користі тромболітичні препаратів. Хворі з великим підйомом ST повинні сподіватися на найбільший ефект від даного лікування.

Питання про залежність ефективності тромболітичної терапії від локалізації ІМ представлявся важливим, так як майже завжди можна точно визначити локалізацію ІМ: передню, бічну, нижню або циркулярну в залежності від локалізації підйому ST на першій ЕКГ. Набагато важче виявити наявність істинного нижнього Q-інфаркту у хворих, що надійшли з депресією ST в передній стінці. У дослідженні GISSI-I і інших виявлено, що при передньому ІМ рівень смертності вищий і тому хворі з переднім ІМ отримують найбільшу користь від тромболітичної терапії. Ефективність тромболітичної терапії у хворих з нижнім ІМ менш очевидна в дослідженні GISSI-1, але була показана користь від застосування СК і аспірину в ISIS-2. У хворих з переднім ІМ, які отримували тромболітичну терапію, виявлено зменшення смертності на 30% в порівнянні з 15% у хворих з нижнім ІМ. У той же час багато клініцистів вважають, що тромболітична терапія показана хворим з гіпотензією, кардіогенний шок, особливо хворим з нижнім ІМ і залученням правого шлуночка.
Аналіз ефективності тромболітичної терапії в залежності від віку показав наступне. У хворих молодше 55 років ризик для життя без тромболітичної терапії не дуже високий. Абсолютна користь лікування збільшується з віком пацієнтів.
Майже 50% всіх смертей хворих, госпіталізованих з приводу ГІМ, припадає на вікову групу старше 75 років. У дослідженнях тромболітичної терапії, крім ISIS-2 і GISSI-1, виключали хворих старше 70 років (AIMS) або 75 років (ASSET, Eur. Coop. Study).
У дослідженні ISIS-2 показано зниження смертності при використанні СК на 16% за 5 тижнів (18,2 і 21,6%) в групі хворих старше 70 років, на 26% (10,6 і 14,4%) в групі хворих 60-69 років і на 28% (4,2 і 5,8%) в групі хворих молодше 60 років. У дослідженні GISSI-1 повідомляється про зменшення смертності на 13% через 3 тижні в групі хворих старше 75 років, на 8% в групі 65-75 років і на 26% в групі не старше 65 років. Тут же показано, що ризик кровотеч не залежить від віку.
В даний час ведуться роботи по об'єктивізації ефективності старих і створення більш ефективних нових тромболітичних препаратів. Щоб довести переваги нового ліки перед його попередниками того ж класу, потрібно дослідження за участю принаймні 20 000 пацієнтів.
Два великих дослідження - GISSI-2 (20 891 хворий) і ISIS-3 (41 229 хворих) - були організовані для виявлення переваг альтеплази перед СК (GISSI-2) або альтеплази і аністреплази перед СК (ISIS-3). В обох дослідженнях була виявлена однакова летальність при лікуванні різними тромболітичними препаратами. Застосування СК супроводжувалося значно меншою частотою виникнення інсультів в порівнянні з такою при використанні аністреплази і альтеплази.

Частота (у%) побічних проявів при проведенні тромболітичної терапії

Примітка. НР - не реєструвалося.

Схема проведення тромболітичної терапії при ІМ

• Біль у грудній клітці, типова для гострої ішемії міокарда, тривалістю до 12 год. Біль не усувається нітратами і не має явної причини внесердечних походження. Пізніше 12 ч тромболізис слід проводити пацієнтам з найбільш несприятливим прогнозом, у яких можна чекати найбільшої користі (старше 75 років, у випадках поширеного ураження, що продовжуються ангінозних болів, гіпотензії). У цих випадках можна розраховувати на порятунок 10 життів на 1000 лікованих.
• Зміни на ЕКГ:
- недавно або імовірно недавно з'явилися зубці Q тривалістю більше 0,03 с з амплітудою більше 0,2 мВ; ці зміни повинні відзначатися в 2 з 3 "нижніх" (II, III, aVF) або 2 з 6 прекардіальний (V1 - V6) відведеннях або в I і aVL;
- недавно або імовірно недавно з'явився підйом ST на 0,1 мВ і більше; підйом ST вимірюють на відстані 0,02 с від закінчення зубця S;
- блокада ніжки пучка Гіса.
Якщо систолічний АТ перевищує 180 мм рт. ст. спочатку треба домогтися його зниження, переважно за допомогою внутрішньовенного введення атенололу або лабеталола.

• Абсолютні:
- кровотеча на момент обстеження;
- інсульт;
- шлунково-кишкова кровотеча протягом останнього місяця;
- недавно перенесене (в попередні 3 тижні) велике хірургічне втручання, велика травма або травма голови;
- аневризма аорти;
- відомі геморагічні діатези.
• Відносні (можливий ризик повинен ретельно зіставлятися з користю):
- минущі ішемії мозку в попередні 6 місяців;
- лікування оральними антикоагулянтами - антивитаминами К;
- вагітність;
- недавня травматична серцево-легенева реанімація (більше 10 хв);
- рефрактераня артеріальна гіпертонія (АТ> 180/100 мм рт. Ст.);
- недавня пункція несдавліваемого судини;
- недавнє лікування сітківки лазером.

Бажано, щоб проміжок від надходження хворого в стаціонар до початку тромболітичної терапії не перевищував 30 хв.
Внутрішньовенне введення СК здійснюють наступним чином: 1 500 000 ОД вводять в 100 мл 5% глюкози або 0,9% натрію хлориду за 30 - 60 хв. Введення гепарину не обов'язково, можливо його підшкірне введення по 12 500 ОД 2 рази. Специфічними протипоказаннями є попереднє (до 5 днів) застосування СК або аністреплази.
ТАП (альтеплаза) вводять за такою схемою: 15 мг препарату внутрішньовенно болюсом, потім по 0,75 мг / кг протягом 1 год внутрішньовенно за 30 хв, далі 0,5 мг / кг протягом 1 год; загальна доза 100 мг. Гепарин вводять внутрішньовенно протягом 48 год.
АПСАК (аністреплаза) вводять в дозі 30 ОД внутрішньовенно протягом 5 хв. Специфічними протипоказаннями є попереднє застосування СК або аністреплази за 5 днів і відома алергія на СК / аністреплаза.
Урокиназу вводять в дозі 2 000 000 ОД внутрішньовенно болюсом або 1 500 000 ОД боолюсом + 1 500 000 ОД протягом 1 ч. Гепарин вводять протягом 48 год.
При появі ознак реокклюзіі або повторного ІМ з підйомом ST або блокадою ніжки пучка Гіса слід знову провести тромболізис або ангіопластику. У період від 5 днів до 2 років не можна повторно застосовувати СК або АПСАК. Антитіла до СК зберігаються принаймні протягом 2 років. Застосування альтеплази і урокінази не призводить до утворення антитіл.
Оцінка ефективності тромболітичної терапії Існує кілька маркерів успішності тромболітичної терапії. Зменшення підйому ST в 12 стандартних відведеннях ЕКГ через 1 - 4 год після початку тромболізису - найпростіший і корисний клінічний ознака для оцінки ефективності тромболітичної терапії. Предсказательное значення цього показника може бути посилена шляхом комбінування його з рівнем міоглобіну сироватки і тропоніну Т, які можуть бути швидко визначені.
Додатковими ознаками ефективності тромболітичної терапії можуть бути припинення ангінозного болю і значне (на 40 - 100%) підвищення актвності ферментів, насамперед креатинфосфокінази. Поява реперфузійних аритмій - прискорений ідіовентрікулярний ритм, шлуночковіекстрасистоли, шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, атріовентрикулярна (АВ) блокади та ін. - також може братися до уваги, але може розглядатися і як ускладнення.
Слід зазначити, що скорочувальна здатність міокарда при реперфузії відновлюється не відразу (феномен "приголомшеного міокарда").