Топічні стероїди в практиці сімейного лікаря

Л. В. Дерімедведь, В. П. Вереітінова, О. В. Тарасенко, Національний фармацевтичний університет
А. А. Завгородній, Харківська академія післядипломної освіти

За останні десятиліття у всьому світі значно зросла кількість алергічних захворювань # 151; від них страждає від 20 до 30% населення Землі [8].

В останні роки все частіше використовується поняття «системна атопия», що включає цілий ряд так званих атопічних захворювань (АЗ), які є проявами єдиної патології. Схильність до атопічним захворювань успадковується від батьків і реалізується в певних умовах навколишнього середовища. До АЗ відносяться: алергічний риніт (сезонний і цілорічний), кропив'янка, атопічна бронхіальна астма, набряк Квінке, атопічний дерматит і ін. [1, 2, 8].

У практиці сімейного лікаря АЗ зустрічаються досить часто, що вимагає вирішення завдань щодо безпечної та ефективної фармакотерапії.

Одним із шляхів вирішення цього завдання є використання топічних (місцевих) глюкокортикостероїдів (Т-ГКС). На відміну від системних глюкокортикостероїдів (С-ГКС) вони викликають менше побічних ефектів, сприяють швидшому зникненню проявів захворювання.

Механізм дії ГКС досить складний. У 70-ті роки з'явилася теорія двоетапного дії ГКС. Відповідно до цієї теорії ГКС шляхом дифузії проникають в цитоплазму клітини і зв'язуються з цитозольними рецепторами, які є практично у всіх тканинах. Комплекс «гормон # 151; рецептор» переміщається в ядро, де активує експресію генів (геномної ефект), що відповідають за синтез різних білків, що володіють протизапальною властивістю (ліпокортинів, нейтральна ендопептідаза, інгібітор секреції лейкоцитів, антагоніст рецепторів інтерлейкіну 1 і ін.) [5 # 150; 7].

В останні роки встановлено, що гормон-рецепторні комплекси безпосередньо зв'язуються з факторами транскрипції активуються в результаті впливу медіаторів запалення продуктів вільно-радикального окислення, токсинів, вірусів (внегеномний ефект). В результаті відбувається зменшення продукції в клітці прозапальних цитокінів (інтерлейкінів 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 11, 12, фактора некрозу пухлини, гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора і ін.), Ферментів (циклооксигенази, фосфоліпази А 2 ), ендотеліну-1, молекул адгезії та ін.

Нещодавно проведені дослідження показали, що мономери глюкокортикоїдних і мінералокортикоїдних рецепторів можуть взаємодіяти між собою, утворюючи гетеродімери. Наявність двох різних рецепторів, що відповідають на один і той же гормональний сигнал, призводить до більш гнучкого реагування на зміни концентрації кортикостероїдів. Гетеродімерізація глюкокортикоїдних і мінералокортикоїдних рецепторів обумовлює можливість існування значних варіацій в вираженості біологічних ефектів кортикостероїдів в залежності від співвідношення їх концентрацій в фізіологічних і патологічних умовах [5].

Таким чином, дія глюкокортикоїдів полягає в наступному:

потенцирование ефектів катехоламінів за рахунок збільшення вмісту цАМФ, який, завдяки активації аденілатциклази, перешкоджає бронхоспазму;
гальмування холинергических стимулів за рахунок зниження активності цГМФ;
зниження синтезу гістаміну (залежить від співвідношення цАМФ / цГМФ), серотоніну та інших медіаторів запалення;
зменшення кількості клітин запалення, еозинофілів, нейтрофілів, лімфоцитів у вогнищі запалення;
зменшення клітинної інфільтрації;
гальмування вивільнення медіаторів і хемотаксису лейкоцитів;
зниження судинної проникності;
глюкокортикоїди перешкоджають взаємодії IgE c Fc-рецептором на поверхні огрядних клітин і базофілів (Fc-рецептори гладких клітин відповідають за формування алергічних реакцій), але не здатні витісняти їх після фіксації;
ГКС гальмують фосфоліпазу А2, що в результаті запобігає звільнення арахідонової кислоти і утворення її метаболітів (лейкотрієнів, простагландинів і ін.).

Все це призводить до протизапальні, антиалергічні, імунодепресивними, протишокова та ін. Ефектів.

У той же час ГКС мають цілу низку побічних ефектів: ульцерогенний ефект (пов'язаний з порушенням синтезу простагландинів), стероїдний діабет, остеопороз, приєднання (або загострення) вторинної інфекції, стероидное ожиріння, порушення з боку гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи і ін.

Тому в останні роки все частіше використовують не С-ГКС, а препарати переважно місцевої дії # 151; Т-ГКС.

Перші повідомлення про успішне місцевому застосуванні кортикостероїдів з'явилися в 1952 році, коли М. Sulzberger і V. Witten повідомили про успішний досвід зовнішнього лікування шкірних захворювань гідрокортизону ацетатом.

З тих пір Т-ГКС широко застосовуються в терапії дерматитів, ринітів, бронхіальної астми.

Розглянемо деякі аспекти їх застосування.

Топічні стероїди в дерматології

Кортикостероїдні мазі становлять 15% від усіх зареєстрованих в Україні мазей, з них 60% становлять комбіновані склади. Переважно це препарати на основі бетаметазона, метилпреднізолону і гідрокортизону. Лідерами з виробництва дерматологічних ГКС є серед зарубіжних виробників # 151; Scering-Plough і Richter Gedeon, а серед вітчизняних # 151; ФФ «Дарниця».

Дерматологічні ГКС по силі дії підрозділяються на 4 класи (табл. 1).

Таблиця 1. Класифікація місцевих ГКС з біологічної активності (Miller, Munro)

Препарати першого класу (кортикостероїди з низькою активністю) # 151; гідрокортизон, преднізолон та ін. # 151; показані для лікування дітей віком до 2 років, а також при слабовираженних запальних явищах у дорослих, особливо при локалізації вогнищ на обличчі, шиї і в області складок.

Препарати другого класу (помірно активні кортикостероїди) # 151; триамцинолон, флуметазон півалат, флукортолон і ін. # 151; можуть бути призначені хворим при відсутності ефекту від застосування ГКС першого класу, а також при більш вираженому запаленні шкіри. У хворих з хронічним, наполегливою течією дерматозу і для швидкого купірування островоспалітельних явищ показано застосування Т-ГКС третього класу (активні кортикостероїди) # 151; будесонид, Флуоцинолон, бетаметазон, мометазон і ін. Ці ГКС слід застосовувати обмежений час, уважно контролюючи хід лікування, щоб уникнути розвитку можливих побічних явищ.

Четвертий клас місцевих КС (високоактивні кортикостероїди) # 151; клобетазолу пропіонат та ін. застосовується виключно у випадках неефективності препаратів попередніх класів.

Останнім часом при застосуванні Т-ГКС акцент робиться на використанні місцевих ГКС, що не містять у своїй структурі атомів фтору ( «нефторірованние»), що робить їх в значній мірі вільними від багатьох із зазначених побічних ефектів (наприклад, метилпреднізолону ацепонат, мометазону фуроат) . Ці препарати вдало поєднують в собі високу терапевтичну ефективність сильних ГКС і мають невисокий ризик виникнення небажаних дій. Вони можуть використовуватися в педіатричній практиці, застосовуватися на будь-якій ділянці шкірного покриву, а при хронічних процесах # 151; використовуватися для тривалого курсового лікування. Крім того, деякі з них, володіючи пролонговану дію, застосовуються один раз на добу, що дуже зручно в амбулаторній практиці.

Асортимент монокомпонентних дерматологічних ГКС в Україні представлений в основному кортикостероїдами з низькою активністю (26 препаратів) і активними кортикостероїдами (32 препарату). Помірно активні кортикостероїди представлені двома препаратами, а високоактивні ГКС # 151; чотирма.

При наявності у хворих мікст-патології перевагу віддають комбінованим ГКС (табл. 2).

Таблиця 2. Комбіновані дерматологічні засоби, що містять ГКС

Беклометазон + клотримазол + гентаміцин

Белогент, діпрогент, Кутерід Г, целестодерм-В з гараміціном

Крем по 15 і 30 г у тубах, мазь по 15 і 30 г у тубах

Бетаметазон + гентаміцин + клотримазол

Крем по 15 г у тубі, мазь по 15 г у тубі

Крем по 15 і 30 г у тубах

Бетаметазон + саліцилова кислота

Белосалік, діпросалік, бетасалік-КМП

Мазь по 15 і 30 г у тубах, лосьйон 50 мл у флаконі, розчин водно-спиртової по 30 мл у флаконі

Бетаметазон + флуоцинонід + гентаміцин + саліцилова кислота + пантенол

Мазь по 30 і 100 г у тубах

Гідрокортизон + натамицин + неоміцин

Крем по 15 г у тубі, мазь по 15 г у тубі, лосьйон по 20 мл у флаконі

Геокортон, оксикорт, гиоксизон

Мазь по 5, 10 і 20 г у тубах, по 50 г у банці

Мазь по 15 г у тубі і по 30 г в банці

Крем по 20, 50 і 100 г у тубах

Мазь в тубах по 10, 14 і 20 г

Крем по 15 г у тубі

Мазь по 15 г у тубі

Мазь по 5 г в тубі

Аерозоль для зовнішнього застосування по 70 мл у флаконі

Преднізолон + лідокаїн + пантенол + триклозан

Мазь в тубах по 20 г

Преднізолон + сечовина + трилон Б

Мазь в тубах по 10, 15 і 20 г

Аерозоль для зовнішнього застосування по 40 мл у флаконі

Мазь в тубах по 10, 14 і 20 г

Мазь по 15 г у тубі

Флуметазон + саліцилова кислота

Мазь по 15 і 60 г у тубах

Флуметазон + саліцилова кислота

Мазь по 15 г у тубі

Флуоцінолона ацетоніду + неоміцин

Мазь по 15 г у тубі

Мазь в тубах по 15 і 30 г

Як показали дослідження українських вчених, в середньому кожен дерматолог користується набором з 10 препаратів. Причому менш ніж десятьма назвами обмежуються 57% лікарів, рівно половині дерматологів досить 8-ми або менш зовнішніх стероїдів і більше чверті (27%) лікарів при лікуванні своїх пацієнтів користуються набором з 6-ти і менш «гормональних» препаратів [1].

Дерматологічні Т-ГКС з успіхом застосовуються для лікування атопічного дерматиту, нейродермітів, екземи, сонячних дерматитів, псоріазу, дискоїдний форми системного червоного вовчака і ін. Так, при атопічний дерматит раціональне зовнішнє застосування ГКС дозволяє досягти клінічної ремісії і значного поліпшення більш ніж у 90% пацієнтів [1, 3].

Кортикостероїдні препарати гальмують імунні процеси і затримують проліферацію фібробластів, клітин епідермісу і синтез колагену. Т-ГКС знижують рівень розчинного і нерозчинного колагену і глікозаміноглікани фракцій, впливаючи на кератиноцити і фібробласти [3].

При наявності алергічного компонента вони гальмують розвиток запальної реакції у відповідь на комплекс «антиген # 151; антитіло». Завдяки цим властивостям і впливу на обмінні процеси в шкірі, Т-ГКС надають протисвербіжну дію [1, 5, 8].

Асортимент дерматологічних ГКС представлений мазями, кремами, лосьйонами, аерозолями, емульсіями і розчинами для зовнішнього застосування. Наявність різних лікарських форм ГКС робить зручним їх застосування як у стаціонарних, так і в амбулаторних хворих різного віку і сприяє більш успішному лікуванню найбільш поширених форм дерматозів і дерматитів.

Однак, застосовуючи Т-ГКС, слід пам'ятати, що крім активної речовини ефективність місцевої терапії залежить від правильно підібраного лікарської форми препарату. Так, глибина проникнення Т-ГКС максимальна при застосуванні препарату у вигляді мазі, значно менше в формі крему і зовсім незначна в формі розчину (лосьйону). Тому при хронічних дерматозах, що супроводжуються сухістю і лущенням, краще використовувати мазі. При гострих процесах з набряком, везикуляції, мокнутием доцільніше використовувати лосьйони, аерозолі та креми. На волосяну частину голови, обличчя, складки краще наносити лосьйони, аерозолі, гелі та креми, що не містять жирової основи [1, 3, 4].

Т-ГКС краще застосовувати в ранкові години (що відповідає природному біоритму ГКС і попереджає небажані реакції з боку надниркових залоз), короткими курсами не більше 10 # 150; 14 днів на поверхні шкіри, що не перевищує 20% загальної площі, при цьому бажано не використовувати оклюзійні пов'язки, особливо у маленьких дітей.

З обережністю треба використовувати кортикостероїди на область особи, геніталій. Не рекомендується використання кортикостероїдів при інфекційному ураженні шкіри, в тому числі вірусного походження. Виняток при бактеріальних і грибкових інфекціях представляють комбіновані засоби, що містять ГКС + антибіотик (левоміцетин, гентаміцин, окситетрациклін і ін.) Або антисептик (нітазол, мірамістин) або протигрибковий компонент (ністатин).

Однак, незважаючи на високу ефективність і безпеку (в порівнянні з С-ГКС), особливо фторованих препаратів (флуцинар, фторокорт, целестодерм і ін.), Т-ГКС призводять до розвитку ряду побічних ефектів, зокрема появи стрий і гипертрихоза, атрофії шкіри і підшкірно-жирової клітковини, розвитку телеангіоектазій, стероїдних акне, застійної гіперемії, сповільненого загоєнню ран, приєднання вторинної інфекції (частіше грибкової) і ін. Тривале застосування цих препаратів, особливо в дитячому віці, може призвести і до системних п оявленіям: затримки росту, артеріальної гіпертензії, синдрому Кушинга [3].

Інгаляційні форми ГКС, що надають місцеву дію

Інгаляційні ГКС завдяки вираженому місцевому протизапальну і протиалергічну дію усувають або значно знижують такі симптоми алергічного запалення, як закладеність носа, свербіж, чхання, ринорея, перешкоджають бронхоспастичним реакцій [2, 6].

У формі інтраназальних аерозолів Т-ГКС представлені препарати беклометазону дипропіонату, флютиказону пропіонату, мометазону фуроату. Їх застосовують при атопічному риніті, в комплексній терапії вазомоторного риніту.

Топічні стероїди в офтальмології

Очні форми глюкокортикоїдів застосовуються при алергічному кон'юнктивіті, епісклерит, рецидивирующем ирите, післяопераційних і посттравматичних запальних реакціях, термічних і хімічних ураженнях рогівки. У зв'язку з можливим розвитком небажаних ефектів (приєднання бактеріальної або грибкової інфекції, підвищення внутрішньоочного тиску) в якості монотерапії застосовуються рідко. Переважно використовуються не «чисті» ГКС, а комбіновані засоби (наприклад, софрадекс, гаразон).

Таким чином, Т-ГКС у багатьох випадках є альтернативою С-ГКС, набагато менше викликають серйозних побічних ефектів і повинні ширше застосовуватися в практиці сімейного лікаря.