Судинний доступ катетеризація центральних вен

Судинний доступ:
катетеризація центральних вен

Ахмедова Ч.М.
Приватний медичний центр MedServis

Адекватна гемодіалізного допомогу хворому, який страждає термінальною стадією хронічної ниркової недостатності, вимагає постійної уваги до стану судинного доступу. Необхідність в судинному доступі у таких хворих може бути тимчасовою або постійною. Ідеальним доступом визнається такою, що забезпечує відповідність швидкості потоку призначеній дозі діалізу, функціонує довго і як можна рідше ускладнюється інфекцією, Стенозуючий, тромбируются, супроводжується формуванням аневризм або призводить до ішемії кінцівки.

Необхідність в тимчасовому судинному доступі варіює від декількох годин до декількох місяців. Тимчасовий доступ формується шляхом черезшкірного введення катетера в одну з центральних вен (внутрішню яремну, стегнову або рідше - підключичну). Конструкція постійного судинного доступу дозволяє забезпечувати підключення хворого до апарату протягом місяців і років.

Центральні венозні катетери підрозділяються:

а) в залежності від терміну їх використання на:
- гострі (тимчасові)
- хронічні (постійні)

б) за моделлю:
- одно- або двопросвітні;
- прямі або вигнуті;
- з дакроновий манжеткой або без неї;
- парні з дакроновий манжеткой;
- просочені антисептиками (хлоргексидином або сульфадіазином срібла)

в) матеріал для катетера повинен бути хімічно інертним, досить еластичним, прозорим і можливо рентгеноконтрастним. Хімічно інертними є катетери з кремнієвого еластомеру і поліефіру з мідного фторопласта. Для нетривалого використання застосовують катетери з поліетилену, полівініл хлориду, поліпропілену (кремнієвий еластомер дуже еластичний, в зв'язку з чим ввести в посудину, ообенно в підключичну вену, практично неможливо). На здатність викликати місцеві коагуляторние зміни (тромбогенез) безпосереднім чином впливає хімічна природа матеріалу катетера. Найбільшою тромбогенної активністю володіють поліетилен і полівініл-хлорид, найменшою - силікон, тефлон і поліуретан.

г) довжина катетерів
- для правої внутрішньої яремної вени повинна бути 15 см,
- лівої внутрішньої яремної вени - 20 см,
- стегнової - по крайней мере, 19 см.

Це дозволяє знизити рециркуляцию до мінімуму. Для гемодіалізу повинні використовуватися катетери діаметром 1,6-1,8 мм.

Показаннями до постановки катетера в якості тимчасового доступу є:
- гостра ниркова недостатність (ОПН)
- хворі з передозуванням препаратів або отруєнням
- хворі з хронічною нирковою недостатністю (ХНН), яким потрібна екстрена початок гемодіалізу
- хворі на постійному гемодіалізі, у яких не може бути ефективно використаний наявний судинний доступ
- хворі на діалізі після важких перитонітом з видаленням перитонеального катетера
- реципієнти трансплантата, яким необхідний гемодіаліз під час важкого кризу відторгнення
- хворі, яким потрібне проведення гемосорбції або плазмаферезу.

Катетери центральних вен застосовуються для негайного використання і не повинні встановлюватися заздалегідь. Катетеризація проводиться по традиційній техніці Сельдингера.

Переважною локалізацією діалізних катетерів є права внутрішня яремна вена (ВЯВ), так як флебографіческіе дослідження показали 50% частоту стенозов і оклюзії підключичних вен у пацієнтів при використанні даної локалізації. Не слід катетеризировать підключичну вену у тих хворих, яким надалі буде потрібно АВ фістула. Крім того, через високий ризик ускладнень (пневмоторакс, гемоторакс, перфорація підключичної артерії, пошкодження плечового нервового сплетіння) і, що найбільш важливо, через велику частоти (40%) тромбозу вени кактетерізація підключичної вени менш краща. Стегнові катетери, як альтернативний варіант, застосовують тільки у лежачих хворих на строк не більше, ніж на 5 днів.

Основним недоліком яремного доступу є те, що катетер важко фіксувати до шкіри в зовнішньому становищі. Цей недолік можна подолати, якщо створити тунель над ключицею і вивести катетер на передню грудну клітку.

Існує три доступу до внутрішньої яремної вени (задній, передній, центральний):

При задньому доступі голку вводять під грудинно-клучічно-соскоподібного (ГКС) м'яз на межі середньої та нижньої третини її латеральної частини і направляють до надгрудной ямці.

Передній метод передбачає віджимання в медіальному напрямку лівою рукою сонної артерії, голку вводять в середній точці переднього краю ГКС м'язи і направляють до перетину IV ребра з парастернальной лінією, створюючи зі шкірою кут 30-450.

Найбільш зручний і поширений центральний шлях катетеризації. Голку вводять в точку на вершині трикутника, утвореного ніжками ГКС м'язи, під кутом 45-600 до поверхні шкіри, направляючи кінець голки до соску на тій же стороні. При всіх доступи рекомендується положення Тренделенбурга, голова повертається в протилежну сторону, плечі повинні бути відведені назад, для чого між лопатками підкладається згорнуте в довжину рушник.
Особливістю катетеризації яремної вени є послідовне введення в вену двох голок: малого (пошукова голка) і великого (для введення провідника) перетину.

Установка катетера можлива черезшкірним і відкритим шляхами в асептичних (черезшкірний) і операційних (відкритий) умовах, з урахуванням анатомічних орієнтирів, під ультразвуковим (УЗ) контролем або без нього, але завжди з подальшим рентгенівським дослідженням. При катетеризації під ультразвуковим контролем число ускладнень знижується до мінімуму. Крім того, рентгенографія грудної клітини після катетеризації дозволяє переконатися в тому, що кінець катетера знаходиться у кавальними-предсерного соустя або в верхньої порожнистої вени.

Катетери з манжетою можуть встановлюватися нефрологами, хірургами або рентгенологами.
Сукупна частота ускладнень при цьому зазвичай не перевищує 5%. На думку NKF-DOQI,
частота в 2% цілком досяжна в багатьох центрах, до неї треба прагнути.

За рекомендаціями NKF-DOQI, у випадках, коли необхідний більш тривалий гемодіаліз в якості альтернативного постійного доступу, бажано використовувати тунельні катетери з манжетою, які з одного боку, забезпечують більш високу швидкість кровотоку, а з іншого - менш схильні до інфікування, тоді як безманжеточние катетери можуть використовуватися до 3 тижнів.

Частка пацієнтів, у яких в якості постійного доступу для хронічного гемодіалізу використовуються катетери, повинна бути менше 10%. Хворі з термінальною нирковою недостатністю повинні бути поінформовані про переваги і ризик, пов'язаних з використанням катетера.

Використання діалізних катетерів з манжетою як довготривалого судинного доступу пов'язане зі значним збільшенням числа ускладнень. Катетери з манжетою можуть ускладнюватися системними і місцевими інфекціями. При використанні тоннелльних катетерів з манжетою слід прагнути до того, щоб частота системних інфекцій не перевищувала 10% до 3 місяців і 50% до кінця 1 року роботи.

Інфікування доступів є провідною причиною интеркуррентной захворюваності та летальності діалізних больних.Частота інфікувань катетера значно варіює і залежить від тривалості його використання.

До кінця 2-го тижня після катетеризації число інфекційних ускладнень центральних катетерів без манжетки становить, як правило, менше 8%. Якщо манжеточной катетер використовується менше 3 місяців, частота бактеріємії нижче 5%. У той же час, якщо термін роботи на таких катетера досягає 12 місяців, до цього часу 50% з них видаляється внаслідок інфекції.

Якщо інфекція обмежується тільки вихідним отвором, такий катетер зазвичай можна санувати і зберегти. Бактериемия, обумовлена ​​інфекцією катетера, є головним показанням до його видалення.

Тромбоз просвіту катетера є найбільш частою причиною його дисфункції. Дисфункція катетера констатується в тих випадках, коли екстракорпоральний кровотік не достатній і для ефективного гемодіалізу необхідно значне подовження процедури. Швидкість екстракорпорального кровотоку вважається достатньою, якщо дорівнює 300 мл / хв. Інтралюменальное введення фібринолітиків (урокіназа, стрептокіназа) в 70-90% випадків призводить до розчинення тромбу. Оскільки цей метод є найменш інвазивним і вимагає найменших фінансових витрат, слід починати з нього.

Правила введення фібринолітиків / NKF-DOQI /.
1) Зробити спробу аспірації вмісту з оклюзірованного просвіту катетера, щоб видалити гепарин.
2) В окклюзирована просвіт катетера маленьким шприцом повільно ввести фібринолітики в обсязі 1 мл або в такому, який достатній для заповнення просвіту катетера.
3) При необхідності таким же чином заповнити решту обсягу катетера фізіологічним розчином (наприклад, якщо просвіт катетера вміщує 1.3 мл, ввести 1 мл фибринолитика і 0.3 мл фізіологічного розчину).
4) аспірованої вміст катетера.
5) Повторити процедуру, якщо необхідно.

Правила введення фібринолітиків, запропоновані виробником.
1) Зробити спробу аспірації вмісту з окклюзирована просвіту катетера для видалення гепарину.
2) В окклюзирована просвіт катетера маленьким шприцом повільно ввести фібринолітики в обсязі 1 мл або достатній для заповнення просвіту катетера.
3) Повністю заповніть просвіт катетера.
4) Через 30 хвилин аспирировать вміст катетера. При необхідності всю процедуру можна повторити.

На практиці використовуються різні режими введення фібринолітиків. Тут наведено 2 приклади.

При відсутності ефекту слід виконати рентгенографію з введенням в катетер контрасту з подальшим видаленням фібринових плівки або пробки. Неправильне розташування катетера може бути виправлено його репозицією за допомогою петлі або заміною по провіднику. Обидва методи вважаються ефективними. Катетери неадекватною довжини повинні бути замінені по провіднику або встановлені заново.

Таким чином, інфекція тунельного катетера з манжетою є серйозною проблемою. Інфекція вихідного отвору катетера проявляється гіперемією, утворенням кірочки і ексудацією в області вихідного отвору при відсутності системних проявів інфекції і негативних посівах крові.

У таких випадках показано місцеве антибактеріальне лікування, ретельний догляд за вихідним отвором. При появі виділень з підшкірного тунелю антибіотики призначаються парентерально. Катетер не видаляється до тих пір, поки не стане очевидним відсутність ефекту терапії. При неефективності лікування катетер слід видалити і замінити іншим, сформувавши для нього інший тунель і інше вихідний отвір.

При бактеріємії, зумовленої катетером, незалежно від того, як вона протікає (з системними проявами захворювання або без них), призначаються антибіотики парентерально. При цьому до результатів посіву слід застосовувати препарати, що діють проти найбільш імовірною в цих випадках флори (стафило- і стрептококової). Далі терапія визначається за результатами посіву. Для лікування бактеріємії, пов'язаної з наявністю катетера, необхідно застосування парентеральних антибіотиків протягом 3 тижнів. Катетер слід видалити в усіх випадках, коли симптоми інфекції тривають більше 36 годин. Новий постійний доступ не слід формувати до тих пір, поки посіви крові, взяті протягом 48 годин після припинення лікування антибіотиками, що не будуть негативними.

Частота інфекцій повинна бути якомога нижчою, що може бути досягнуто тільки скрупульозним увагою до деталей і дотриманням рекомендацій персоналом діалізного центру. З цього приводу слід приділити особливу увагу навчанню медичних сестер і самих пацієнтів.

Догляд за катетером і доступом до судинного русла пацієнта вимагають дотримання правил асептики. Існують 2 шляхи інфікування катетера: трансмісивний (за допомогою рук) і повітряно-крапельний. У гемодіалізних пацієнтів золотистий стафілококи є провідною причиною інфекції вихідного отвору катетера і бактеріємії. У свою чергу, бактеріємія і інфекція підшкірного тунелю є головними причинами втрати катетера. У гемодіалізних хворих з ТХПН ризик назального носійства дуже підвищений. Розміщення катетера близько до носа і рота хворого, що буває при катетеризації підключичної або яремної вен, створює небезпеку потрапляння на шкіру навколо вихідного отвору назальних виділень або повітряно-краплинного інфікування. Це небезпека знижується, якщо під час будь-яких маніпуляцій з катетером пацієнт і медична сестра надягають хірургічну маску.

Зміна пов'язок і маніпуляції з катетером піддають хворого небезпеки інфекції. Частота інфекцій зростає, якщо вони виконуються недостатньо навченим персоналом. Під час кожного сеансу гемодіалізу місце виходу катетера слід перев'язувати.

При можливості для перев'язки місця виходу катетера слід використовувати сухі марлеві пов'язки і антисептичну мазь (povidone iodine). Непроникні або не дихав покриття повинні бути виключені, так як вони частіше распологают до мікробної колонізації вхідного отвору, ніж сухі пов'язки. Забороняються будь-які інфузії через катетер в междіалізний період.

інструкції:
- Захисний ковпачок катетера або коннектори кров'яної магістралі до роз'єднання повинні бути оброблені повідон йодидом протягом 3-5 хвилин і потім висохнути.
- Просвіт катетера повинен залишатися стерильним.
- Для запобігання контамінації просвіт і кінець катетера ніколи не повинні залишатися відкритими і контактувати з повітрям. При надяганні ковпачка на кінець катетера або при введенні в його просвіт шприца необхідно стежити за тим, щоб простір під коннекторами катетера залишалося чистим.
- Хворі повинні надягати хірургічну маску під час будь-яких маніпуляцій, які пов'язані зі зняттям ковпачка з катетера.
- Всякий раз, коли з катетера знімається захисний ковпачок і стає відкритим доступ до циркуляції пацієнта, діалізний персонал повинен бути в рукавичках, масці з захисним щитком на обличчі.
- Після кожного діалізу мертвий простір катетера заповнюється гепарином через порти. Обсяг мертвого простору кожного катетера змінюється в залежності від виробника і довжини катетера. Важливо зафіксувати цю інформацію в карті хворого, щоб вона була доступна для персоналу.
- Перед початком кожного гемодіалізу гепарин з кожного порту аспирируют, катетер промивають гепаринизированной фізіологічним розчином (100 ОД / мл), після чого починають процедуру.

У зв'язку з варіабельністю дизайну катетерів і відмінностей в їх використанні NKF-DOQI вважає в даний час недоцільним оцінювати їх кумулятивну виживаність. За винятком особливих випадків, використання катетерів з манжетою в якості постійного судинного доступу необхідно уникати. Середні сукупні показники виживаності катетерів становить 18.5 місяців, 1-річна виживаність - 30%, але в ряді публікацій вона досягає 65%. NKF-DOQI не підтримує використання катетерів з манжетою в якості постійного судинного доступу, так як це пов'язано з ростом числа ускладнень. Основною причиною втрати манжеточной катетера як судинного доступу є інфекція.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _