Сучасні уявлення про папіломавірусної інфекції - медичний портал «»

Н.І. Сопко, В.В. Максимова, клініка «Ісіда»

Вірус папіломи людини (ВПЛ) - інфекційний агент, близько 35 типів якого викликають ураження покривного епітелію і слизових оболонок статевих органів. На сьогоднішній день папіломавірусна інфекція (ПВІ) - одна з найбільш поширених і важливих інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), якій інфікована велика частина сексуально активного населення планети. Епідеміологічні і вірусологічні дослідження підтверджують, що, по крайней мере, 95% всіх видів плоскоклітинного раку шийки матки містять ДНК ВПЛ. Максимум зараження ПВІ спостерігається в 18-25-річному віці і знижується після 30 років, коли істотно зростає частота дисплазій і раку шийки матки, пік якого припадає на 45 років. При цьому методи діагностики і лікування ПВІ до останнього часу остаточно не розроблені.

Епідеміологія
Інфікування ВПЛ статевих органів (як і шкірних покривів в цілому) відбувається при наявності мікротравм (механічної травматизації під час статевого контакту, бактеріальних мікропошкодження і т.д.). При цьому слід враховувати, що резервуаром ПВІ можуть служити уретра, насіннєва рідина і передміхурова залоза.
Оскільки генитальная ВПЛ-інфекція передається статевим шляхом, вона, як і інші урогенітальні ІПСШ, часто буває багатоджерельної і асоційованою більш ніж з одним типом ВПЛ та / або з іншими збудниками ІПСШ. Одним або декількома типами ВПЛ інфіковані не менше 50% дорослих, що живуть активним статевим життям, причому в більшості випадків генітальна ПВІ у них є нерозпізнаної, що протікає субклінічні або асимптомно. Генітальна ВПЛ-інфекція має високу контагіозність і купується під час перших кількох статевих контактів; зараження при одноразовому статевому акті відбувається приблизно в 60% випадків. Серед осіб, що живуть активним статевим життям, особливо в віці до 30 років, ВПЛ-інфекція з однаковою частотою вражає і чоловіків, і жінок. У той же час найбільш серйозні поразки вона викликає у жінок. Так, за даними ВООЗ, у світі щорічно реєструють близько 600 тис. Випадків раку шийки матки, і незважаючи на проведене лікування, 45-50% хворих помирає від нього [5].
В цілому частота ПВІ залежить від сексуальної поведінки: вона підвищується при ранньому початку статевого життя, а також при частій зміні статевих партнерів.
В умовах високої поширеності генітальної ВПЛ велика ймовірність її перинатальної передачі плодам, народженим від інфікованих матерів. Передача ВПЛ під час вагінального розродження відбувається шляхом аспірації вагінального вмісту. При цьому інфекція протягом багатьох років може персистувати в клітинах слизової оболонки рота дитини і бути причиною участившегося останнім часом рецидивуючого респіраторного папіломатозу гортані (РРП). Опис випадків РРП у дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, свідчить про можливість трансплацентарний передачі інфекції, тому з метою попередження зараження новонародженого ВПЛ застосування кесаревого розтину недоцільно.
Недостатньо вивчена можливість аутоинокуляции ВПЛ з негенітального ділянок. Інфікування також може відбуватися побутовим шляхом, через хірургічний інструментарій. Медперсонал може інфікуватися ВПЛ під час лазерної деструкції генітальних бородавок, вдихаючи утворюється дим.

Молекулярно-біологічні методи
У наші дні, як правило, використовують два основних тесту - ПЛР і метод Hybrid Capture. Технологія методу Hybrid Capture розроблена фірмою Digene (США), тому його іноді називають Digene-тест. Він полягає в ДНК гібридизації в розчині з наступною сорбції на полістероловой планшеті.
Раннє виявлення ВПЛ за допомогою Digene-тесту є в даний час обов'язковим при дослідженні жінок з патологічними змінами шийки матки, при наявності у них факторів ризику (активне статеве життя, багато статевих партнерів, часті ІПСШ, рецидивні запальні захворювання статевої системи, свербіж вульви і ін .) або при інших ознаках ПВІ. Цей метод дозволяє не тільки виявити ВПЛ і провести його типування, але і виявити в тканини його клінічно значущу концентрацію, яка може служити прогностичним знаком, і визначити тактику лікаря в кожній конкретній ситуації. Для ВПЛ Digene-тесту можна використовувати клітинний матеріал, зібраний за допомогою ендобраша, скло з нанесеним матеріалом для цитологічного дослідження, а також зразок біопсії. Даний метод дозволяє визначити місце вірусного генома в інфікованих клітинах і топографічну локалізацію вірусу. Однак використання цих методів як діагностичного критерію для неопластичних процесів шийки матки приводить до значної гіпердіагностики, тому що в більшості випадків інфікування має короткочасний характер і закінчується спонтанним одужанням і елімінацією вірусу. Вагомість цих методів зростає при динамічному спостереженні для визначення ризику рецидиву або прогресування захворювання. Чутливість і специфічність значно збільшуються при комплексному використанні цитологічного методу і ВПЛ-тестування, особливо у хворих з сумнівними цитологическими даними.

Алгоритм ведення жінок з ПВІ
Виходячи з усього вищесказаного, пропонується наступний алгоритм ведення жінок з ПВІ.
1-й етап - обстеження
• виявлення і лікування інших генітальних інфекцій, включаючи СНІД, сифіліс, гепатит і дисбіоз піхви;
• кольпоскопія та визначення ВПЛ в цервікальному каналі з його типуванням;
• біопсія з осередків ураження (за показаннями) або Рар-тест;
• обстеження та лікування (при необхідності) статевих партнерів;
• дослідження імунної системи з акцентом на інтерфероновий статус.
2-й етап - визначення тактики
Вибір тактики лікування або спостереження здійснюється диференційовано, залежно від результатів обстеження.
Показання для спостереження: латентна форма ПВІ, вестибулярний папилломатоз. Періодичне обстеження, що включає кольпоскопію, Рар-тест і ВПЛ-тест (ПЛР або Digene-тест), проводиться при персистенції високоонкогенних типів ВПЛ 1 раз в 6 міс, при їх відсутності - 1 раз в рік.
Показання для лікування: клінічні, субклінічні форми ПВІ, СIN і рак шийки матки. Комплексне лікування проводиться з урахуванням характеру і локалізації вогнищ ПВІ, а також стану імунної системи.
3-й етап - спостереження
Рекомендується використовувати бар'єрні методи контрацепції протягом 1 року після лікування.
Показано періодичне обстеження, включаючи кольпоскопію, Рар-тест і ВПЛ-тест (ПЛР або Digene-тест), 1 раз в 6 міс при персистенції високоонкогенних типів ВПЛ, 1 раз на рік при їх відсутності. В подальшому кратність спостереження визначається результатами обстеження.

Перспективи вивчення проблеми ПВІ
Перспективні напрямки вивчення ПВІ і профілактики раку шийки матки:
1. Подальше створення, удосконалення та впровадження в широку практику профілактичних і лікувальних вакцин.
2. Вивчення ролі онкобелка Е-7 і інших біомаркерів в процесі малігнізації клітини.
3. Винахід і впровадження в практику типоспецифічних противірусних препаратів.
4. Впровадження в широку практику ЖЦ і Digene-тесту для підвищення ефективності діагностики.
5. Впровадження в практику первинного скринінгу ВПЛ тестування на рівні державної програми.