Контрольний візит після медикаментозного аборту

У зміст розділу ДЛЯ ЛІКАРІВ >>

ВИМІР ТОВЩИНИ ЕНДОМЕТРІЯ І ЙОГО РОЛЬ В ВИБОРІ ТАКТИКИ ВЕДЕННЯ ЖІНОК ПІСЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТУ

Емпіричні спостереження (при консультуванні лікарів, які звертаються з приводу високої частоти «неефективних випадків» переривання вагітності, які зажадали вишкрібання порожнини матки, і скарг на «низьку якість» препаратів) також свідчить про значну варіабельності використання Ультрасонографічні дослідження і гіпердіагностики неповного аборту і, в кінцевому підсумку , дискредитації методу. Найбільш частими помилками у веденні пацієнток є: раннє проведення УЗ-контролю (починаючи з другого дня після введення міфепристону для констатації загибелі плодового яйця), застосування допплерографії (що призводить до «діагностиці» неіснуючого «плацентарного поліпа»), візуалізація детриту в порожнині матки ( наявність якого є нормою, але розцінюється лікарями як неповний аборт), неадекватна оцінка товщини ендометрія (і використання цього показника в якості критерію для визначення показання для вишкрібання порожнини м аткі).

Аналіз зарубіжної літератури з цього питання показав, що товщина ендометрію менш 15 мм свідчить про повне видалення плодового яйця і тканин гестації з порожнини матки після спонтанного або медикаментозного аборту. Невелика кількість крові в порожнині матки з дрібними згустками дає картину неоднорідності структури М-ехо з наявністю ехопозітівних і ехонегатівних включень. Товщина ендометрія навіть до 30 мм також не може бути предиктором вибору активної хірургічної тактики після медикаментозного аборту.

Так, в одному великому (652 пацієнтки) проспективному дослідженні було показано, що товщина ендометрію не є критерієм для виконання дилатації і кюретажа (DC) [16]. У згаданому дослідженні вивчався стан ендометрія за даними ультрасонографії у жінок після медикаментозного і хірургічного аборту. Середня товщина ендометрію на 14 день після прийому мізопростолу становила 9,0 мм і в групі DC 6,9 мм (відмінність 2,1 мм, 95% -ий довірчий інтервал [CI] 1.0-3.2). 12 жінок (3,2%) після медикаментозного аборту згодом зазнали DC, і у них середня товщина ендомерія була більше (відмінність 5,5 мм, 95% -ий [CI] 2,3-8,8). Однак, товщина ендометрію корелювала з подальшим DC. Прогнозуюча цінність товщини ендометрія склала менше 40%.

У двох проспективних дослідженнях було показано, що рівень ß-ХГЧ мав набагато більше значення, ніж товщина ендометрію, на результати медикаментозного аборту [7, 10].

Необгрунтованість скарг лікарів на «низьку якість» препаратів свідчить про не знання механізму дії препаратів і особливості спорожнення порожнини матки в процесі медикаментозного аборту.

У клінічній характеристиці перебігу медикаментозного аборту розрізняють два періоди. I період - латентний. Він характеризується відсутністю клінічних проявів переривання вагітності протягом 24-48 годин (28,6 ± 2,3) з моменту прийому препарату. При цьому кров'янисті виділення з'являються лише у 50% пацієнток. У цей період відбувається конформационная перебудова рецептора прогестерону і блокада транскрипційних ефектів, що призводить до загибелі плодового яйця і його відшарування від стінок матки. Крім цього, мифепристон сприяє відновленню чутливості клітин міометрія до окситоцину і інтерлейкіну 1, пригнічує вплив естрогенів на матку, призводить до релаксації шийки матки за рахунок зміни співвідношення цАМФ / цГМФ, підвищує чутливість до ендогенних простагландинів. За рахунок цих ефектів приблизно у 3-5% жінок експульсія плодового яйця може відбутися без додаткового введення мізопростолу.

II період - основний. Він характеризується кровотечею за інтенсивністю відповідним або незначно перевищує звичайну менструацію і триваючим протягом 5-30 днів. Початок кровотечі після прийому мізопростолу становить в середньому 1,4 години. Середня тривалість кровотечі - 7,2 дня (максимально - 12-14 днів, рідко - до 16,7-21,7 днів або навіть до чергової менструації в незначній кількості, що розглядається як варіант норми). Обсяг крововтрати, який визначається кількістю прокладок, використаних за період послеабортного кровотечі, відповідає в середньому 30,5 штук за 2 тижні (варіанти від 2 до 125). Найбільш рясні кров'янисті виділення спостерігаються через 3-6 годин після прийому простагландину. Зазначений вище обсяг крововтрати не позначається істотно на рівні гемоглобіну, який знижується не більше ніж на 0,5 г / дл і достовірно не відрізняється від початкового.

Препарат викликає розширення шийки матки і посилення маткових скорочень, що сприяє вигнанню плодового яйця. У 60% випадків експульсія плодового яйця відбувається протягом перших 6 годин після прийому мізопростолу, в інших - протягом доби. Лише у 2,9% пацієнток відбувається затримка плідного яйця в матці більше зазначеного терміну, але протягом 7-10 днів можливо його самостійне вигнання без застосування додаткових засобів.

Триваюча вагітність реєструється в 1,1% випадків і характеризує не «якість» препаратів, а свідчить про індивідуальну нечувтствітельності організму до них.

Мал. 2. М-ехо шириною 22 мм. Ендометрій неоднорідний з наявністю дрібних анехогенних включень. Висновок: гематометра. Тактика: Мизопростол 400 мкг всередину або спазмолітики і утеротонікі; спостереження. Показань для ревізії порожнини матки немає.

Мал. 3. Порожнина матки розширена до 16 мм, заповнена неоднорідним вмістом. За задньою і правої бічної стінок візуалізуються ділянки підвищеної ехогенності розмірами 15? 9 мм і 10? 6 мм інтимно пов'язані зі стінкою матки. Висновок: залишки хориальной тканини (підтверджений гістологічно). Клінічний діагноз: стан після медикаментозного аборту. Тактика: при відсутності кровотечі та ознак інфікування - мізопростол 400 мкг всередину, спостереження.

При цьому, на думку експертів ВООЗ, направлення жінок вакуумну аспірацію доцільно лише тоді, коли процес триває вагітності буде підтверджений на підставі даних гінекологічного обстеження, клінічної симптоматики або результатів лабораторних досліджень.

Переконатися в тому, що аборт пройшов успішно, можна на підставі двох їх нижче перерахованих методів:

Медичне обстеження: повідомлення жінки про симптоми аборту (інформація про біль і характер кровотечі) і результати гінекологічного обстеження (зменшення матки до нормальних (до аборту) розмірів).

Ультразвукове дослідження: цей метод може бути ефективним, якщо лікар володіє технікою проведення дослідження. Дуже важливо вміти віддиференціювати згустки крові і залишки продуктів зачаття від неповного аборту і триваючої вагітності. Якщо жінка клінічно здорова, то немає показань до хірургічного завершення аборту, навіть, якщо при УЗД виявлено залишки продуктів зачаття. Більш того, навіть після загибелі плоду в матці може залишатися нежиттєздатне плодове яйце і, якщо у жінки немає ознак інфекції, сильної кровотечі і є бажання почекати повного вигнання, то це можна зробити. При цьому доцільно призначити додаткові дози мізопростолу з метою посилення скорочувальної діяльності матки. В даний час проводяться дослідження з метою встановлення оптимальної дози мізопростолу в разі затримки плодового яйця.

Мал. 4. Триваюча вагітність. Термін 8 тижнів. Тактика: вакуумна аспірація.

Активна хірургічна тактика показана в наступних випадках:

• 1. Триваюча вагітність, підтверджена на 10-14 день після прийому міфепристону / мизопростола (давати повторні дози препаратів в ці терміни не доцільно, тому що швидше за все, в таких випадках має місце індивідуальна нечутливість до препаратів внаслідок пошкодження рецепторного апарату матки. Однак існує рекомендація, що слід попередити жінку про те, що, якщо кров'янисті виділення відсутні після прийому мізопростолу протягом доби, то їй необхідно з'явитися в клініку для прийому повторної дози мізопростолу [6]).
• 2. Гостра крововтрата після прийому мізопростолу (більше 2 прокладок «максі» протягом 1 години протягом 2 годин).
• 3. Рясна крововтрата (що перевищує за обсягом менструальную) протягом 7 днів і більше без тенденції до зменшення при проведенні лікування для консервативного гемостазу; наявність ознак анемії.
• 4. Ознаки інфекції при наявності залишків тканин гестації в порожнині матки.
• 5. Бажання жінки завершити процес при тривалих сукровичних виділених.

З метою збереження принципу безпеки при завершенні аборту хірургічним способом слід віддавати перевагу методу мануальної вакуумної аспірації. Гістологічне дослідження видаленого матеріалу слід вважати обов'язковим.

питання
Доброго дня,
У мене знову питання по медикаментозного аборту.
Ми працюємо з 200 мг Міфі +400 Мизо. Через 14 днів призначаємо УЗД контроль. І майже в 70-80% лікарі УЗД пишуть: Порожнина розширена. По передній (задній) стінці є ділянки васкуляризації (розмір.) Далі наша тактика така: огляд + даємо ще 400 Мизо, може і гестагени; через 5-7 днів знову контроль УЗД. І, звичайно ж, в більшості випадків картина майже колишня (КДК +) І тут вже відправляємо на вакуум. Я знаю, що тактика невірна, але, як переконати лікарів не писали про "це бідне" КДК, що нам потрібен тільки один відповідь-є п / яйце чи ні і все?
Зараз стали робити гістологію після вакууму (і звичайно відповідь: залишки хор. Тканини). Моя думка така: зробити контроль УЗД одноразово і відпустити жінку. Але, знову таки, останнім часом кілька жінок (чимало) стали приходити через місяць з поліпом. А тут вже гистероскопия коштує дорого
Тому наші лікарі часто призначають вакуум (щоб не було претензій в подальшому-уж лучше за вакуум заплатять в рази менше, ніж за гістеро)
Що ж робити? Може на 2-3 місяці дати гестагени? І тільки потім УЗД і гістеро (за показаннями)? Я ще підняла питання перед керівництвом про зниження ціни на гістеро в цьому випадку.
Вибачте, що сумбурно. Але одне і теж кожен раз. Напишіть, будь ласка, ще раз свою думку, я знову зачитаю на планерці. Зараз хоч стали давати гестагени, перестали писати залишки плодового яйця (коли є васкуляризация)
Спасибі, З повагою, Олена

відповідь
Здрастуйте, Олено

У зміст розділу ДЛЯ ЛІКАРІВ >>