Стеноз ниркової артерії - це

СТЕНОЗ ниркової артерії мед.
Стеноз ниркової артерії, що обумовлює порушення магістрального ниркового кровотоку, сприяє виникненню вазоренальної гіпертензії, тобто вторинної симптоматичної артеріальної гіпертензії (АГ), не пов'язаної з первинним ураженням паренхіми нирок і сечовивідних шляхів. Крім стенозу ниркових артерій, вазоренальна АГ може бути викликана вродженими артеріовенозними свищами, інфарктом нирки, відривом гирла артерії при розшаровує аневризмі аорти, операціями (перев'язка додаткового судини і резекція нирки).

• АГ, викликану окклюзірующего захворюваннями ниркових артерій, реєструють у 10-15% хворих на есенціальну АГ і у 30% хворих нефрогенної АГ
• Серед хворих на атеросклероз ниркових артерій переважають чоловіки старше 50 років (співвідношення чоловіків і жінок - 2: 1)
• сегментарний фибромускулярной гіперплазію реєструють переважно у молодих жінок (співвідношення чоловіків і жінок 1: 5).

• Найбільш часта причина стенозу ниркової артерії - атеросклероз (відзначається серед всіх видів стенозу ниркової артерії в 62%). Локалізація атероматозних бляшок
• Проксимальні сегменти ниркової артерії поблизу аорти (74% випадків)
• Середні сегменти ниркової артерії (16% випадків)
• Поблизу біфуркації ниркової артерії (5% випадків) фДістальние гілки ниркової артерії (5% випадків).
• Рідше (у 24% хворих) відзначають вроджене захворювання - фибромускулярной дисплазію. Поразка локалізується в середній третині ниркової артерії. Розрізняють такі типи процесу:
• Проліферація внутрішньої оболонки
• Первинна <> вторинна
• Дисплазія середнього шару
• Гіперплазія середнього шару 4 Перімедіальная фіброзна дисплазія
• Дисплазія з утворенням микроаневризм
• Розшарування середнього шару
• Субадвентіці-альная фіброплазія.
• Інші види стенотичних уражень ниркових артерій спостерігають в 6% випадків
• Природжений стеноз артерії (найбільш часта причина АГ у дітей)
• Аневризма ниркової артерії
• Травматичний тромбоз і емболія
• Коарктация аорти зі стенозом ниркової артерії
• Неспецифічний аортоартеріїт
• Здавлення судинної ніжки нирки ззовні пухлиною або стороннім тілом.
Патологічна фізіологія
• Звуження ниркової артерії активує юкстагломерулярного апарату внаслідок зниження артеріального тиску в постстенотіческое сегменті, що призводить до виділення реніну, і зниження концентрації натрію в петлі нефрона.
• Ренин перетворює надходить з печінки ангиотензиноген в ангіотензин I, що перетворюється під впливом АПФ в ангіотензин II, безпосередньо впливає на системні артеріоли і різко збільшує периферичний опір.
• Опосередковано через кору надниркових залоз ангіотензин II призводить до гіперальдостеронізму, затримки натрію в організмі і підвищення обсягу позаклітинної рідини.
• Результати хірургічного лікування багато в чому визначаються тим, вражена одна або обидві ниркових артерії
• При односторонньому стенозі причина АГ - ренопрессорние механізми ишемизированной нирки. Однак з часом кон-тралатеральная интактная нирка перемкнеться на новий режим АТ і буде підтримувати АГ навіть у тому випадку, коли первинне джерело АГ видалений або реваскуля-різірован
• При двосторонньому стенозі ниркових артерій поетапна його ліквідація призводить, як правило, до зниження артеріального тиску. Те ж спостерігають і при реваскуляризації єдиної нирки.

клінічна картина

• Стеноз ниркових артерій можна запідозрити при несподіваному виникненні АГ або раптовому різкому погіршенні раніше доброякісно протікала АГ.
• Скарги
• Характерні для церебральної гіпертензії -головний біль, відчуття тяжкості в голові, припливи до голови, шум у вухах, болі в очних яблуках, зниження пам'яті, поганий сон, дратівливість, миготіння мушок перед очима
• пов'язані з перевантаженням лівих відділів серця і відносної або істинної коронарною недостатністю - болі в області серця, серцебиття, задишка, відчуття тяжкості за грудиною
• Обумовлені урологічної патологією - відчуття тяжкості, або тупий біль в поперековій ділянці, а в разі інфаркту нирки - гематурія
• Обумовлені ішемією інших органів, магістральні артерії яких можуть бути вражені одночасно з нирковими артеріями
• Симптоми ішемії органів шлунково-кишкового тракту
• Ішемія верхніх або нижніх кінцівок
• Ознаки атеросклерозу судин головного мозку
• Ознаки запальної реакції (при неспецифічний аортоартеріїт)
• Скарги, характерні для вторинного гіперальдостеронізму, - м'язова слабкість, парестезії, напади тетанії, ізогіпостенурія, полідипсія, ніктурія.
• Як і для будь-якої ниркової АГ характерні високі показники діастолічного АТ, що досягають в деяких випадках 170мм рт.ст.
• Систолічний шум у правому або лівому верхньому квадранті живота і по задній стінці грудної клітини. Шум зазвичай неінтенсивним, на відміну від шумів, вислуховуються при артеріовенозної фістули нирки або атеросклерозі черевної аорти (грубих і тривалих).
• Класифікація судинною гіпертензією за стадіями хвороби
• Стадія компенсації - характерна нормотензия або помірна АГ, корригируемая ліками; функція нирки залишається нормальною.
• Стадія відносної компенсації - АГ стабільна; функція нирок помірно знижена, їх розміри трохи зменшені.
• Стадія декомпенсації
• Важка АГ, рефрактерна до ан-тігіпертензівной терапії; функція нирки значно знижена, її розміри зменшені на 4 см
• Злоякісна АГ (з швидким початком і прогресуванням); пригнічення функції нирки, зменшення її розмірів на 5 см і більше.

спеціальні дослідження

• Екскреторна урографія: можуть бути знижені інтенсивність кон-центрування контрастної речовини і час його появи на урограмме, а також зменшення в розмірах нирки; проте екскреторна урограмма може залишатися нормальною, тому остаточний діагноз вимагає підтвердження аортографії.
• Радиоизотопная ренография дозволяє судити про кровопостачанні нирки, канальцевої функції і екскреції сечі кожної ниркою в, окремо. При порушенні прохідності ниркової артерії знижується перший підйом кривої (тобто судинної артеріальної фази з хворої сторони), виникають затримка накопичення радіоактивного речовини хворий ниркою, зменшення васкулярного індексу і зростання паренхіматозного індексу.
• Сканування нирок: виявляють характерне для ішемії генерализованное рівномірне зменшення розмірів нирки, зовнішні контури рівні.
• Сцинтиграфія нирок дозволяє, крім форми, розмірів, положення і функціонального стану нирок, виявити сумарний ефективний нирковий кровообіг. При стенозі ниркової артерії сумарний ефективний нирковий кровотік в середньому становить 376 мл / хв при нормою 1 226 мл / хв.
• Рентгенконтрастна ангіографія (кращий трансфемораль-ний метод по Сельдйнгеру): виявляють стеноз ниркової артерії і (дистальніше його) веретеноподібне її розширення
• При НЕ-фроптозе ниркова артерія натягнута, вона відходить від аорти під гострим кутом, діаметр її звужений
• При атеросклерозі ниркової артерії дефект заповнення найчастіше розташовується поблизу гирла ниркової артерії. Часто на ангиограмме виявляють ознаки атеросклерозу аорти
• При фибромускулярной дисплазії визначають многоочаговое звуження ниркової артерії, в більшості випадків починається на відстані 2 см дистальніше місця від-ходіння артерії від аорти
• При неспецифічний аортоартеріїт знаходять узурація стінок черевної аорти поряд зі звуженням ниркової артерії. Часто визначають стенотичні ураження і інших гілок аорти
• При тромбозі або емболії ниркової артерії визначають симптом сліпого закінчення стовбура ниркової артерії йди однієї з її основних гілок
• При аневризмі ниркової артерії мешотчатое або веретеноподібне її розширення розташовується переважно в області воріт нирки. Стінки аневризми часто кальцинуються.

Диференціальний діагноз

• Первинний альдостеронизм
• Феохромоцитома
• Синдром Кушинга
• Коарктация аорти
• Захворювання паренхіми нирок, що призводять, наприклад, до ХНН.

Лікарська терапія - допоміжна, тому що зниження артеріального тиску при стенозі ниркової артерії нефізіологічно (призводить до декомпенсації кровообігу в нирці і її зморщування).
• Показання до тривалого лікування - похилий вік і системне ураження артеріального русла, включаючи коронарні артерії.
• Препарати вибору - блокатори АПФ, наприклад каптоприл. Додатково призначають інші антигіпертензивні засоби (див. Гіпертензія артеріальна).
Балонна дилатація ниркових артерій
• Думки про її ефективності суперечливі. У будь-якому випадку, даний метод - хороший прогностичний критерій наступної операції: якщо після адекватної дилатації відбувається навіть тимчасова нормалізація АТ, можна говорити про пряму залежність АГ від стенозу ниркової артерії
• Показання
• Стійка до терапії АГ у хворих старше 60 років з Ангі-ографіческі виявленими стенозами ниркових артерій
• Фактори ризику (стеноз сонних, коронарних артерій, серцева і легенева недостатність)
• Ниркова недостатність, зумовлена ​​стенозами ниркових артерій
• рестенозов ниркових артерій після їх реваскуляризації або трансплантації нирок
• Як діагностичної процедури для з'ясування зв'язку стенозу ниркової артерії і АГ.

хірургічне лікування

• Органозберігаючі операції
• Резекція ниркової артерії з реімплантаціей в аорту
• Резекція з анастомозом кінець в кінець
• трансаортального ендартеректомія
• Аутопластика ниркових артерій вільними трансплантатами
• Створення спленоренальний анастомозу
• Пластика ниркової артерії синтетичними антитра-Богеном протезами
• Нефректомія - при неможливості виконати реконструктивну операцію на артерії (частка нефректомій від загального числа операцій - 16-20%)
• Протипоказання
• Двостороння протяжне ураження ниркових артерій
• Зморщування обох нирок
• ІМ і період до 6 міс після нього
• Інсульт
• Термінальна стадія ХНН
• Післяопераційні ускладнення
• Внутрішня кровотеча
• Тромбоз судинних анастомозів
• ОПН
• Результати операцій
• Летальність становить 0-6%
• Позитивні результати при атеросклерозі ниркової артерії відзначають у 63% хворих, а при фибромускулярной дисплазії - у 73%
• Період нормалізації артеріального тиску після операції може розтягуватися до 6 міс
• Післяопераційний ведення. Хворим рекомендований диспансерний облік. При залишкової АГ призначають антигіпертензивні препарати.

Артеріальна обструкція ниркового кровотоку
Скорочення. АГ - аретріальная гіпертензія Див. Також Альдостеронізм, Атеросклероз. Хвороба Іценко-Кушин-га, Гіпертензія артеріальна. Інфаркт нирки, Коарктация аорти. Феохромоцитома. Недостатність ниркова хронічна