Системна склеродермія - хвороби ревматології
Системна склеродермія (прогресуючий системний склероз) - захворювання сполучної тканини і дрібних судин, що протікає з ураженням шкіри, внутрішніх органів і синдромом Рейно.Наіболее яскравим клінічною ознакою є щільна натягнута шкіра, вісцеральні симптоми можуть з'явитися через багато років. У деяких хворих вісцеральні прояви можуть розвинутися і без залучення шкіри.
Системна склеродермія зустрічається рідше, ніж ВКВ. Щорічно виникає 5-10 нових випадків на 1 млн населення. Хвороба починається зазвичай у віці 30- 50 років, жінки хворіють в 4-7 разів частіше за чоловіків.
Етіологія і патогенез системної склеродермії
Етіологія невідома. Роль спадковості уточнена, хоча описано багато сімейних випадків, а також асоціація з антигенами HLA В8, DR3. Іноді розвитку хвороби передують тривале охолодження, вібрація, стрес. Можуть мати значення професійні фактори; захворювання частіше розвиваються у осіб, зайнятих на виробництві полівінілхлориду, у шахтарів, робітників золотодобувної промисловості.
Фіброз шкіри і внутрішніх органів розвивається, очевидно, в результаті порушення функції фібробластів і гіперпродукції колагену. Фібробласти шкіри хворих в культурі тканини синтезують більше колагену, ніж фібробласти здорових осіб. Важливою ланкою патогенезу є дифузне ураження мікроциркуляторного русла з пошкодженням ендотелію, агрегацией тромбоцитів, проліферацією клітин внутрішньої оболонки і фіброзом, що призводить до звуження і облітерапіі просвіту судин. Підвищення судинної проникності в зв'язку з пошкодженням ендотелію викликає набряк інтерстицію, стимуляцію фібробластів і потім фіброз навколишнього тканини. На ранній стадії шкіра набрякла, є периваскулярная лимфоцитарная інфільтрація і дегенерація колагенових волокон. Пізніше кількість колагену збільшується. Спостерігаються проліферація внутрішньої оболонки і облітерація дрібних судин. Число капілярів в шкірі зменшено в результаті склеротичного процесу; залишилися капіляри розширюються і проліферують, утворюючи видимі телеангіектазії. Прогресуючий фіброз є основною рисою ураження внутрішніх органів.
Клініка системної склеродермії
Початок хвороби зазвичай поступове; першими симптомами часто бувають феномен Рейно, симетричний набряк або ущільнення пальців.
поразка шкіри
Поразка шкіри, що міняє зовнішній вигляд, відзначається у переважної більшості хворих. На ранній стадії спостерігаються набряк обличчя, рук і стоп, потім шкіра в цих областях стає щільною, потовщеною, щільно згуртованою з підлеглими тканинами (стадія индурации). Поступово ураження шкіри поширюється на передпліччя, верхню частину грудей, живіт і спину. Ущільнення шкіри пальців (склеродактилія) поступово обмежує повне розгинання, розвиваються згинальні контрактури. На кінчиках пальців і над кістковими виступами з'являються виразки, які можуть інфікуватися.
Розсмоктуються м'яка тканина пальців, а іноді і кістка термінальних фаланг (остеоліз). У ділянках ураженої шкіри розвивається гіпер- і депігментація. На ураженій і непораженной шкірі з'являються телеангіектазії, судинний малюнок підкреслять переважно на обличчі і грудях. Ущільнення і атрофія шкіри обличчя призводять до її натягу, зміни міміки. Особа стає маскоподібним.
Хворі не здатні повністю відкрити рот У деяких хворих в підшкірній і періартікулярний тканинах з'являються відкладення кальцію - від поодиноких дрібних до масивних кальцинатов. Кальциноз може бути виявлений при рентгенографії - частіше в пальцях або над точками, котрі відчувають тиск (ліктьовий відросток, колінні чашечки і ін.). Відкладення кальцію можуть прориватися через поверхню шкіри з виділенням мелообразного матеріалу, часто оточені запальним валом. У відкритих ранах може розвинутися вторинна інфекція. Кальциноз у хворих склеродермією нерідко поєднується з утворенням великої кількості телеангіоектазій. Поєднання кальциноза, синдрому Рейно, гипомобильности стравоходу, склеродактилія і телеангіоектазій виділяють як варіант склеродермії - CREST-синдром (початкові літери слів), зазвичай протікає доброякісно.
У деяких хворих спостерігається одночасне ураження слизових оболонок (хронічний кон'юнктивіт, атрофічний риніт, стоматит, фарингіт) і слинних залоз, яке може протікати по типу синдрому Шегрена.
У 90% хворих розвивається синдром Рейно. Відзначаються парестезії, шкіра пальців стає блідою, цианотичной, холодної. Іноді відчуття оніміння і побіління відзначаються і в області губ, особи, кінчика язика. Синдром Рейно може передувати поразці шкіри за кілька місяців або навіть років.
Поразка опорно - рухового апарату
Відзначається у більшості хворих, будучи однією з причин інвалідизації. Суглобовий синдром нерідко є одним з початкових ознак хвороби. Більше половини хворих скаржаться на біль, набряклість і скутість суглобів пальців і ін. Може розвинутися симетричний ерозивний поліартрит, що нагадує ревматоїдний. Фіброз може вражати сухожилля, викликаючи згинальні деформації пальців. Дрібні суглоби рук уражаються у 25% хворих, особливо в ранніх стадіях хвороби. Набряк м'яких тканин пальців надає їм вид «сосисок». Обмеження рухів найбільш виражено в дрібних суглобах рук і зап'ястях і може бути вираженим через ущільнення шкіри і фіброзу сухожиль і їх синовіальних листків. Виражене фиброзное потовщення листків сухожиль в зап'ястях може викликати синдром зап'ястного каналу. Остеоліз нігтьових фаланг веде до вкорочення пальців.
поразка м'язів
Поразка м'язів - міопатії або важкий міозит з міастенічним синдромом - спостерігається у 20% хворих. Активність креатинфосфокінази помірно підвищена.
Характерне ураження дрібних судин
Характерне ураження дрібних судин - склеродермическая микроангиопатия і порушення мікроціркуляціі- лежить в основі багатьох вісцеральних проявів.
Поразка травного тракту
Спостерігається у 70-80% хворих, має чітку і своєрідну клінічну картину. Характерно ослаблення перистальтики стравоходу, яке ускладнює ковтання твердої їжі і вимагає запивати її водою.
У більшої частини хворих є симптоми рефлюкс-езофагіту, пов'язані зі зниженням тонусу травного сфінктера: відчуття переповнення стравоходу, пекучий біль в епігастральній ділянці або за грудиною, відрижка. Часто розвиваються виразки стравоходу, що ведуть до стриктурам і звуження нижньої частини стравоходу, дисфагія, але рідко до кровотеч. У пізніх стадіях відзначаються атонія і розширення нижніх відділів стравоходу. При рентгенографії можна виявити сповільнену перистальтику, розширення і атонію стравоходу, стриктури; при манометр стравоходу виявляють відсутність дистальної перистальтики стравоходу і зниження тиску стравохідногосфінктера.
Поразка тонкої кишки
Поразка тонкої кишки проявляється розвитком синдрому мальабсорбції внаслідок облітерації лімфатичних судин на тлі фіброзу, у деяких хворих-внаслідок росту бактерій в атонічная кишечнику. Поразка товстої кііГкі супроводжується зниженням перистальтики з упертими на запори, іноді епізодами кишкової непрохідності.
ураження легень
Спостерігається у 40-60% хворих. Характерно розвиток дифузного фіброзу, переважно в базальних відділах легень. Хворі скаржаться на сухий кашель, задишку при навантаженні. На рентгенограмах грудної клітини виявляють лінійні ущільнення, плямистість і зміни у вигляді «медових сот» в середніх і нижніх відділах легень. Поступово розвивається рестриктивна дихальна недостатність. Можливий розвиток передаються статевим шляхом, потовщення (фіброзу) плеври, легеневої гіпертензії.
поразка серця
Зустрічається часто і іноді призводить до смерті. В основі його лежать інтерстиціальний фіброз міокарда, склероз провідної системи, порушення мікроциркуляції, що призводять до розвитку некоронарогенного кардіосклерозу. Спостерігаються порушення предсердно-шлуночкової провідності і ритму, серцева недостатність. Може спостерігатися перикардит, частіше безсимптомний. Поразка клапанного ендокарда веде до розвитку пороку серця, частіше мітрального.
ураження нирок
Спостерігається у 1/3 хворих. Найчастіше виявляють помірні зміни сечі, іноді - артеріальну гіпертензію. У деяких хворих (незалежно від наявності попереднього ураження нирок) розвивається справжня склеродермическая нирка, що характеризується швидким розвитком синдрому злоякісної гіпертензії і гострої ниркової недостатності. Розвитку гострої склеродермічної нирки часто передує наростання або поява протеїнурії, артеріальної гіпертензії, зниження об'єму сечі, іноді відзначається мікроангіопатичною гемолітична анемія. Часто почечному склеродермічних кризу передує гостре Швидкопрогресуючий протягом склеродермії з потовщенням шкіри. У деяких хворих ниркова недостатність розвивається повільніше. В основі цієї патології лежать важкі зміни судин нирки з множинними кортикальними некрозами. Під час гістологічного дослідження судин нирок виявляють виражену проліферацію внутрішньої оболонки, фібриноїдний некроз судинної стінки і тромби, що складаються з тромбоцитів і фібрину. Патогенез гострої склеродермічної нирки пов'язаний також з підвищенням активності реніну плазми. Розпізнавання істинної склеродермічної нирки дуже важливо в зв'язку з ефективністю рано розпочатої терапії. Слід ретельно спостерігати за можливим розвитком ураження нирок. Хворі склеродермией повинні бути попереджені про необхідність частого вимірювання артеріального тиску і звернення до лікаря при його підвищенні.
Зміни лабораторних показників при системній склеродермії неспецифічні. Число лейкоцитів нормальна, може бути помірна нормохромна анемія. Нерідко спостерігається помірна гіпергамаглобулінемія, може бути збільшена ШОЕ. Часто виявляють антинуклеарні антитіла, нерідко - ревматоїдний фактор. У деяких хворих виявляють антитіла до екстрагується ядерного антигену. Діагностичне значення має виявлення антіцентромерних антитіл і антитіл до антигенів, названим скл-70 і скл-86.
Діагноз і диференційний діагноз системної склеродермії
У хворих з синдромом Рейно, типовими ураженнями шкіри, суглобово-м'язових синдромом з контрактурами, кальцинозом і остеолізом кінцевих фаланг діагноз системної склеродермії не представляє труднощів. Діагностичне значення мають і ураження внутрішніх органів - базальний пневмосклероз, великовогнищевий кардіосклероз, зниження перистальтики стравоходу, езофагіт, синдром порушеного всмоктування, справжня склеродермическая нирка. Першими ознаками хвороби нерідко є синдром Рейно, поліартралгіі і щільний набряк шкіри. У хворих з синдромом Рейно слід завжди виключати діагноз системної склеродерміі.Прі наявності синдрому Рейно і безвиході інших симптомів слід виключати інші можливі його причини. Синдром Рейно взагалі зустрічається досить часто в популяції, доброякісна сімейна форма його зазвичай починається в дитячому віці. При розвитку синдрому Рейно в старшому віці він може бути пов'язаний з вібраційною хворобою, що передує обмороженням, роботою з полівінілхлоридом, а також ВКВ, хворобою Бюргера вузликовим періартерііта, іноді спостерігається при міксомі передсердь. При помірній вираженості синдрому можливі провокаційні проби, наприклад занурення пальців у холодну воду, проте їх слід проводити з обережністю, щоб уникнути розвитку некрозу пальців.
Ущільнення шкіри при системній склеродермії слід відрізняти від шкірних змін при осередкової склеродермії, склеродермії Бушко та первинному амілоїдозі. При вогнищевих формах склеродермії уражена шкіра має такий же вигляд і консистенцію, як при системній склеродермії, але вогнища чітко відмежовані від нормальної шкіри, мають різну локалізацію.Склеродерма Бушко зустрічається частіше у дітей, характеризується ущільненням шкіри обличчя, шиї, голови, тулуба і проксимальних відділів кінцівок; кисті рук, передпліччя і стопи зазвичай не уражаються. Захворювання іноді розвивається після стрептококової інфекції, зазвичай проходить самостійно через 6-12 міс. Дифузне ущільнення шкіри обличчя і кінцівок може спостерігатися також при первинному амілоїдозі; діагноз ставиться на підставі біопсії.
При ранньому розвитку суглобових і м'язових симптомів склеродермія може бути прийнята за ревматоїдний артрит або (особливо при наявності синдрому Рейно) за ВКВ. Диференціальний діагноз з ВКВ нерідко складний, так як існує група хворих, що мають одночасно симптоми ВКВ, склеродермії, а також дерматомиозита. Цю групу виділяють під назвою «змішана хвороба сполучної тканини». Прогноз в цих випадках більш сприятливий, ніж при ВКВ і склеродермії, в зв'язку з рідкістю ураження нирок і ЦНС. Хворіють частіше жінки середнього віку, у хворих часто спостерігаються синдром Рейно, набряклість кистей, дисфункція стравоходу, як при склеродермії, лихоманка, артрит, шкірні висипання і лімфаденопатія, як при ВКВ. Індурація і атрофія шкіри пальців зі стійкими згинальні контрактурами рідкісні, артрит вражає не тільки дрібні суглоби (що характерно для ВКВ), але часто і великі. У більшості хворих спостерігаються міалгії, слабкість в проксимальних відділах м'язів, підвищення активності креатинфосфокінази, характерні для дерматоміозиту, у деяких хворих є нагадують дерматомиозит еритематозні плями на тильній поверхні пальців. Звичайні зміни легких - зниження ЖЕЛ, дифузні інтерстиціальні інфільтрати, ураження плеври. Іноді ураження легень є провідною ознакою в клінічній картині. Зустрічаються також перикардит, ураження трійчастого нерва, генералізована лімфаденопатія і спленомегалія.
Часто спостерігаються анемія, лейкопенія, гіпергамаглобулінемія (іноді різка, вище 40 г / л), гіперпротеїнемія. Підвищено титри антинуклеарних фактора при крапчатості типі імунофлюоресценції. У сироватці хворих є антитіла до ядерного рибонуклеопротеидов - розчинного ядерного антигену. Ефективна терапія помірними дозами преднізолону. Однак описані хворі, у яких розвиваються типове для ВКВ ураження нирок або важкі вісцеральні прояви, характерні для склеродермії.
Серед інших захворювань, що нагадують склеродермію, слід згадати дифузний еозинофільний фасциит, що характеризується ущільненням шкіри і підшкірних тканин. Розвивається частіше у віці 40-60 років, чоловіки хворіють дещо частіше. У половини хворих хвороба розвивається через кілька днів або тижнів після незвичайної м'язової навантаження. Перші симптоми - біль, набряк і болючість кінцівок, дедалі більше ущільнення, особливо в області передпліч і гомілок. Руки і передпліччя уражаються частіше, ніж стегна і гомілки, обличчя зазвичай не змінено. Зміни шкіри рук і стоп, згинальний тендосиновіт часто ведуть до контрактура пальців і синдрому зап'ястного каналу. Поразка шкіри нерідко супроводжується помірною лихоманкою, нездужанням, артралгіями, міалгія, м'язовою слабкістю. Слідом за ранньої набряку фазою незабаром розвивається прогресуюче ущільнення шкіри і підшкірних тканин. Шкіра втрачає еластичність, часто має зморшкуватий вигляд і здається щільно з'єднаної з підлеглими тканинами. При поширеному ураженні можуть розвинутися згинальні контрактури ліктів і колін. У отлйчіі від склеродермії при еозинофільному фасції рідко уражаються пальці рук і ніг, рідко зустрічається синдром Рейно, шкіра часто зморшкувата, на дотик тепла (при склеродермії гладка холодна). Поразка стравоходу і інших органів також спостерігається рідко. В той чи інший період хвороби спостерігається еозинофілія, наявність якої підтверджує діагноз. На ранніх стадіях хвороби число еозинофілів може досягати 30%, потім зменшується. У 75% хворих виявляють гипергаммаглобулинемию, антинуклеарні антитіла і ревматоїдний фактор відсутні. ШОЕ помірно збільшується, особливо на ранніх стадіях хвороби. Підтверджують діагноз дані біопсії шкіри з фасцією і м'язами. Фасція зазвичай потовщена, дифузно інфільтрована лімфоцитами, плазматичними клітинами і моноцитами. Важливо розпізнати це захворювання, так як при ньому не розвиваються значні органні ураження і відзначається дуже хороший ефект від глюкокортикоїдів. На пізніх стадіях хвороби ці препарати малоефективні. Як правило, протягом сприятливий зі спонтанною ремісією через 2-5 років.
Про системної склеродермії без ураження шкіри слід думати у випадках непояснених легеневих фіброзів, кардіоміопатій, дисфагія, синдрому мальабсорбції.
Ревматологи в Москві
Ціна: 1800 руб. 1620 руб.
Спеціалізації: Ревматологія.
Крюкова Людмила Олександрівна
Ціна прийому: 18001620 руб.
Записатися на прийом зі знижкою 180 руб.
Ціна: 3500 руб. 2625 руб.
Спеціалізації: Терапія, Нефрологія, Ревматологія.