Синдром тривалого здавлення - студопедія

1. Синдром тривалого здавлення (СДС) являє собою своєрідну важку травму, зумовлену тривалої компресією м'яких тканин і відрізняється складністю патогенезу, труднощами лікування і високою летальністю. Синонімом СДС є "Травматичний токсикоз", а в зарубіжній літературі "Crush-syndrome".

2. Патогенез. Провідними патогенетичними факторами СДС є: травматична токсемія, що розвивається внаслідок попадання в кровоносне русло продуктів розпаду пошкоджених клітин, які запускають внутрішньосудинне згортання крові; плазмопотеря в результаті вираженого набряку пошкоджених кінцівок; болюче подразнення, що приводить до дискоординації процесу збудження і гальмування в центральній нервовій системі.

По виду компресії:

1. Здавлення: а) різними предметами, грунтом і ін.

5) кінцівок (сегментів кінцівок).

СДС з пошкодженням:

1) внутрішніх органів;

2) кісток і суглобів;

3) магістральних судин і нервів;

За ступенем тяжкості:

1. Синдром легкого ступеня.

2. Середньої тяжкості.

3. Важкою ступеня.

Періоди клінічного перебігу

1. Період компресії

2. Посткомпрессіонний період

а) ранній (1-3-ю добу)

б) проміжний (4-18-е добу)

в) пізній (понад 18 діб.)

2. СДС + відмороження

3. СДС + радіаційні ураження

4. СДС + отруєння та інші можливі поєднання

За розвинувся ускладнень

1). Захворюваннями органів і систем організму (інфаркт міокарда, пневмонія, набряк легенів, жирова емболія, перитоніт, неврити, психічні порушення та ін.);

2). Гостра ішемія пошкодженої кінцівки;

3). Гнійно-септичними ускладненнями.

Дана класифікація дозволяє сформулювати діагноз з урахуванням різноманіття форм прояву СДС і тим самим забезпечити спадкоємність в діагностиці та лікуванні цієї травми.

4. Клініка. Клінічні прояви СДС від періоду клінічного перебігу захворювання.

У періоді компресії у більшості постраждалих зберігається свідомість, але нерідко розвивається депресія, яка виражається в загальмованості, апатії або сонливості. Рідше буває збудження. Такі постраждалі кричать, жестикулюють, вимагають їм допомогти або плачуть. Скарги обумовлені болями і почуттям розпирання в здавленим ділянках тіла, спрагою, утрудненим диханням. При значній травмі, особливо у випадках пошкодження внутрішніх органів грудної або черевної порожнини, переломів довгих кісток, пошкодження магістральних судин і нервів, розвиваються явища травматичного шоку.

Перший або ранній посткомпрессіонний період, до 72 годин після звільнення потерпілого від здавлення, характеризується як період локальних змін і ендогенної інтоксикації. В цей час в клініці захворювання переважають прояви травматичного шоку: виражений больовий синдром, психоемоційний стрес, нестабільність гемодинаміки, гемоконцентрация, креатінінемія; в сечі - протеїнурія і ціліндурія. Потім в стані хворого в результаті терапевтичного та хірургічного лікування настає короткий світлий проміжок, після якого стан хворого погіршується і розвивається II період СДС.

II-й або проміжний період триває з 4 до 18 діб. Його ще називають період гострої ниркової недостатності. В цьому періоді наростає набряк кінцівок, звільнених від здавлення, на пошкодженій шкірі утворюються пухирі, крововиливи. Гемоконцентрація змінюється гемодилюції, наростає анемія, різко знижується діурез аж до анурії. Гіперкаліємія і гиперкреатининемия досягають найвищих цифр. Летальність в цьому періоді може досягати 35%, незважаючи на інтенсивну терапію.

III-й пізній або відновний період починається з 3-го тижня і характеризується нормалізацією функції нирок, вмісту білків і електролітів крові. На перший план виходять інфекційні ускладнення. Високий ризик розвитку сепсису.

I ступінь характеризується незначним індуративним набряком м'яких тканин. Шкіра бліда, на кордоні поразки кілька вибухає над здоровою. Ознак порушення кровообігу немає.

II ступінь проявляється помірним індуративним набряком м'яких тканин і їх напругою. Шкіра бліда, з ділянками незначного ціанозу. Через 24-48 годин можуть утворитися бульбашки з прозорим жовтим вмістом, при видаленні яких виявляється волога ніжно-рожева поверхню. Посилення набряку в наступні дні свідчить про порушення венозного кровообігу і лімфовідтоку.

III ступінь - виражений індуративний набряк і напруження м'яких тканин. Шкірні покриви ціанотичні або "мармурового" вигляду. Шкірна температура помітно знижена. Через 12-24 години з'являються бульбашки з геморагічним вмістом. Під епідермісом виявляється волога поверхня темно-червоного кольору. Індуративний набряк, ціаноз швидко наростають, що свідчить про грубі порушення мікроциркуляції, тромбозі вен.

IV ступінь - індуративний набряк помірно виражений, тканини різко напружені. Шкірні покриви синюшно-багряного кольору, холодні. Окремі епідермальні пухирі з геморагічним вмістом. Після видалення епідермісу виявляється цианотично-чорна суха поверхня. У наступні дні набряк практично не наростає, що свідчить про глибокі порушення мікроциркуляції, недостатності артеріального кровотоку, поширеному тромбування венозних судин.

Проведення плазмоферезу показано всім хворим, які мають явні ознаки інтоксикації, тривалість здавлення більше 4 годин, виражені локальні зміни пошкодженої кінцівки, незалежно від площі здавлення.

Сеанси гіпербарооксігенаціі 1-2 рази на добу з метою зменшення ступеня гіпоксії тканин.

Медикаментозна терапія включає в себе стимуляцію діурезу призначенням лазикса до 60 мг на добу і еуфіліну 2,4% - 10 мл; гепарин по 2,5 тис. під шкіру живота 4 рази на добу; курантил або трентал з метою дезагрегації, ретаболіл по 1,0 1 раз на 4 дні з метою посилення білкового обміну; серцево-судинні засоби за показаннями; антибіотики.

Вибір хірургічної тактики здійснюється в залежності від стану і ступеня ішемії пошкодженої кінцівки.

У другому періоді - періоді гострої ниркової недостатності, показано обмеження прийому рідини. Проведення гемодіалізу показано при зниженні діурезу до 600 мл на добу, незалежно від рівня азотистих шлаків в крові. Екстрені показання до гемодіалізу з'являються при анурії, гіперкаліємії вище 6 ммоль / л, набряку легенів і головного мозку. При кровотечі проведення гемодіалізу протипоказане. У разі вираженої гіпергідратації показана гемофільтрація протягом 4-5 годин з дефіцитом рідини до 1-2 л.

Інфузійна терапія в междіалізний період включає в себе переважно свіжозамороженої плазми, альбумін, 4% розчин бікарбонату натрію, 10% розчин глюкози. Її обсяг становить 1,2-1,5 л за добу. При кровоточивості, внаслідок уремії і дисемінованоговнутрішньосудинного згортання, показано екстрене проведення плазмоферезу з подальшим переливанням 1000 мол свіжозамороженої плазми струйно або швидкими краплями, протягом 30-40 хв, призначення інгібіторів протеаз (трасилол, гордокс, контрикал). При правильному і своєчасному інтенсивному лікуванні ОПН купірується до 10-12 дня.

У третьому періоді на перший план виступає завдання терапії місцевих проявів СДС і гнійних ускладнень. Особливої ​​уваги потребує профілактика генералізації інфекції з розвитком сепсису. Принципи терапії інфекційних ускладнень СДС ті ж, що і при інших гнійних захворюваннях. Таким чином, інтенсивна терапія СДС вимагає поєднаної роботи колективу лікарів (хірургів, анестезіологів, терапевтів, нефрологів), кожен з яких на певному етапі стає провідним.

III. Колапс - хворобливий стан, що характеризується раптово настали падінням тонусу кровоносних судин, що призводить до зменшення кровопостачання найважливіших органів і різкого ослаблення всіх функцій організму. Колапс може розвинутися при гострій кровотечі, інтоксикаціях, викликаних інфекційними септическими захворюваннями, отруєннями, наркозом, при деяких хворобах серця, сильних болях, а також під час операції або протягом післяопераційного періоду. В основі колапсу лежить порушення діяльності вищих відділів центральної нервової системи, що регулює судинний тонус. Клінічно колапс проявляється раптової блідістю, запамороченням, іноді втратою свідомості, частим пульсом слабкого наповнення і напруги, зниженням артеріального тиску, появою холодного поту, поверхневого дихання, зниженням температури тіла, м'язового тонусу. Поступово ці ознаки проходять, відновлюється серцева діяльність. При важкому ураженні центральної нервової системи і серця може настати смерть.

Лікування колапсу полягає в терміновому застосуванні засобів, що усувають його причину і тонізуючих діяльність ЦНС, серця і судин.

IV. Непритомність - раптова, зазвичай нетривала втрата свідомості, що супроводжується ослабленням діяльності серця і дихання з розвитком гострої недостатності кровопостачання головного мозку. У переважній більшості випадків причиною непритомності є гостра судинна недостатність (судинний парез), що розвинулася в результаті тимчасового порушення тонусу судин, регульованого ЦНС. Це призводить до розширення і переповнення кров'ю дрібних судин, особливо іннервіруємих чревного нервом, і швидкому перерозподілу крові в організмі. Частина крові накопичується в органах черевної порожнини, кількість циркулюючої крові зменшується, настає недокрів'я головного мозку, скелетної мускулатури, шкіри ін. Зменшується приплив крові до правого передсердя, падає артеріальний і венозний тиск. Центральна нервова система, як найбільш чутлива до порушення кровообігу, реагує раніше всіх систем, в результаті чого настає стан непритомності. Падіння судинного тонусу з розвитком непритомності спостерігається при сильному нервовому потрясінні, різкій зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне, гострої і значної втрати крові і ін.

Симптомами непритомності є загальна слабкість, відчуття «нудоти», втрата відчуття рівноваги, потемніння в очах, дзвін у вухах, нудота, мертва блідість, холодний піт, втрата свідомості, малий і частий пульс, поверхневе дихання. Тривалість непритомності від декількох секунд до декількох хвилин, іноді довше. Лікування полягає в приміщенні хворого в горизонтальне положення з дещо опущеною головою і піднятими ногами, звільнення від одягу, що стискує, вдихання нашатирного спирту і змазування їм скронь, обприскування холодною водою, прийом солодкого чаю, кави або парентеральне введення кофеїну і камфори. Зазвичай цих заходів буває достатньо, щоб впоратися з непритомністю.

30. Закриті ушкодження. Закриті пошкодження м'яких тканин: удари, розтягнення, розриви. Закриті пошкодження головного мозку, грудей, живота, органів заочеревинного простору. Надання першої допомоги.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З ТРАВМОЮ

1. Скарги потерпілого.

2. Анамнез травми.

3. Анамнез життя.

4. Фізикальні методи обстеження:

5. Спеціальні методи діагностики реоенцефалографія, електроенцефалографія, рентгенологічне дослідження, ультразвукове дослідження, ен доскопіческіе методи дослідження (фіброезофагогастродуоденоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопії, бронхоскопія, торакоскопія, лапароскопія, цистоскопія), лапароцентез, діагностичні пункції спинномозкового простору, плевральної порожнини, перикарда, заднього склепіння піхви , перед- чуваної гематоми, суглоба.

6. Лабораторні дослідження.