Синдром Ашермана - симптоми, лікування, чи можлива вагітність
Причини синдрому Ашермана
Синдром Ашермана може виникнути під впливом вірусно-бактеріальних захворювань, механічних впливів і нейровисцеральную порушень.
Синдром Ашермана найчастіше виникає внаслідок механічних впливів, а саме абортів, розроджень оперативним шляхом, видалення внутрішнього шару порожнини матки для діагностики та / або лікування при метрораргіях і доброякісних новоутвореннях, оперативних втручань в шийці матки, маткової порожнини, маткових трубах, введення в порожнину матки лікарських препаратів для попередження зачаття або переривання вагітності на термінах більш 14 тижнів. Крім цього, згубний вплив на ендометрій мають внутрішньоматкові інстиляції, опромінення внаслідок новоутворень матки і яєчників, використання внутрішньоматкових спіралей.
Друге місце займають вірусно-бактерійні захворювання. Розвиток синдрому Ашермана може бути спровоковано туберкульозом статевих органів (збудник паличка Коха), хронічним ендометритом (збудники: хламідії, кишкова паличка, протей. Клебсієлла, дифтерійна паличка, ентеробактерій, мікоплазма, стрептококи групи B).
І остання, третя, позиція закріпилася за нейровисцеральную порушеннями, які зазвичай виникають після завмирання плода в утробі матері. Залишкові ворсинихоріона активують фібробластний клітини, тим самим викликаючи активну проліферацію колагенових волокон, які уповільнюють і роблять неможливими процеси нормального відновлення ендометрія, заміщаючи його сполучною тканиною, спайками і тяжами. При повторному викидень ризик розвитку синдрому Ашермана становить, за різними джерелами, від 5 до 40%.
Ступеня синдрому Ашермана
Існує три класифікації ступенів синдрому Ашермана.
• Клінічна - в основу класифікації закладена ступінь поширеності процесу в порожнині матки: перша ступінь - в процес залучено менше 25% маткової порожнини, спайки не поширюються на фаллопієві труби і не зачіпають дно матки; друга ступінь - до процесу залучається від 25 до 75% маткової порожнини, відбувається часткове звуження усть фаллопієвих труб і дна матки за рахунок сполучнотканинних тяжів - спайок, стінки матки не зростаються; третя ступінь - в патологічний процес втягується практично все тіло матки, включаючи маткові придатки, нерідко відзначається щільне зрощення стінок матки.
• Гістологічна класифікація - в основу закладено гістологічні будова спайок, також має 3 ступеня тяжкості синдрому Ашермана. Легка ступінь - спайки мають плівкове будова, їх основою є клітини базального шару ендометрія, при їх розтині відзначається незначна кровоточивість; середній ступінь тяжкості - до клітин базального шару приєднуються фіброзно-м'язові волокна, які тісно з'єднуються з ендометрієм, хірургічне розсічення таких тяжів утруднено, відзначається кровотеча при спробі їх розсічення; важка ступінь - фіброзно-м'язові тяжі товщають в обсязі і рясно проростають венозно-артеріальний мережею, з великими труднощами піддаються хірургічному лікування, при спробі розтину відзначається виражене кровотеча.
• Крім цього, існує міжнародна європейська класифікація Асоціації гінекологів - ендоскопістів, яка включає в себе 5 ступенів тяжкості синдрому Ашермана:
- Перша ступінь - внутрішньоматкові спайки не поширюється на фаллопієві труби, по своїй будові це - волокна, які легко піддаються розтину при гістероскопії.
- Друга ступінь - одинична спайка, яка більш щільна за своєю будовою, і не піддається руйнуванню при проведенні гістероскопії.
- Третя ступінь - безліч подібних спайок, що не зростаються між собою і не утворюють рубцеву поверхню, можливе ураження патологічним процесом однією з фаллопієвих труб. При гістероскопії розсічення таких спайок неможливо.
- При четвертого ступеня спайки товщають, зростаються між собою, утворюючи при цьому великі внутрішньоматкові сполучнотканинні тяжі, які деформують і зменшують просвіт матки, до процесу залучаються обидві фаллопієві труби.
- П'ята ступінь характеризується поширеними процесами склерозування за освітою рубцевої поверхні.
Симптоми синдрому Ашермана
Симптоматика синдрому Ашермана визначається поширенням процесу і розташуванням зрощень в маткової порожнини. Найбільш часто зустрічаються скарги - порушення менструальної функції, яке включає в себе тривалі місячні, часто супроводжуються вираженим болем. При такому розкладі часто порушується загальний стан жінки, знижується працездатність, з'являється слабкість і нездужання, біль погано купірується або зовсім не купірується при прийомі знеболюючих препаратів.
Можливі зменшення кількості і тривалості місячних, аж до повного їх припинення. Причиною цього є те, що спайки розташовуються в області внутрішнього зіву матки, тим самим не даючи можливості для нормального виведення менструальної крові з порожнини матки. При цьому може розвинутися грізне ускладнення - гематометра. Больовий синдром настільки виражений, що його нерідко плутають з клінікою гострого живота. Ще одне несприятливе ускладнення подібного розташування внутрішньоматкових спайок - ендометріоз. оскільки менструальна кров скупчується в матці, не має фізіологічного відтоку і відбувається закид крові і внутрішньоматкового секрету через фаллопієві труби в черевну порожнину, клітини ендометрія поширюються по організму, «приживаючись» в інших органах і тканинах.
Також відзначається приєднання вторинної інфекції, оскільки кров - це живильне середовище для бактерій, і тоді до вищеперелічених скарг приєднуються такі скарги, як головний біль. лихоманка, озноб, зниження апетиту, нездужання, пітливість.
Синдром Ашермана чи можлива вагітність. У жінки з синдромом Ашермана зачаття і виношування вагітності стає проблематичним, так як спайки в порожнині матки перешкоджають або переміщенню зиготи в порожнині матки, або, внаслідок звуження і деформації порожнини матки, нормальному розвитку плоду.
ЕКО при синдромі Ашермана може подарувати жінці радість материнства, поки хвороба не запущена і знаходиться на початковій стадії. Якщо вагітність наступає, то вона досить часто супроводжується низьким прикріпленням плаценти, а це загрожує масивними кровопотерями, які можуть привести до летального результату. Тому всю вагітність жінка з синдромом Ашермана повинна перебувати під постійним контролем акушера-гінеколога або в умовах стаціонару.
Синдром Ашермана, за даними дослідження європейських акушерів гінекологів, вражає 7% жінок, які страждають на безпліддя. Первинне жіноче безпліддя - стан, коли вагітність ніколи раніше не наступала за умови, що жінка не охороняється, має регулярні статеві стосунки протягом мінімум одного року; вторинне безпліддя - це стан, при якому жінка раніше була вагітна, але вона не може завагітніти повторно; звичний викидень - це два і більше самовільних абортів поспіль, без об'єктивної на те причини.
Діагностика синдрому Ашермана
Постановка діагнозу «синдром Ашермана» базується на ретельному зборі анамнезу: число вагітностей, викиднів і пологів, а також оперативних втручань та інших медичних маніпуляцій, проведених на матці та її придатках, наявність гострих і хронічних інфекційних захворювань жіночих статевих органів.
Лабораторні методи діагностики синдрому Ашермана - посів на ступінь чистоти піхви, посів з заднього склепіння матки на флору і чутливість до антибіотикотерапії, тому що якщо існує вогнище хронічної інфекції, то оперативне лікування захворювання стає неможливим до ліквідації вогнища, при цьому ліквідація підтверджується триразовим посівом, узятим з проміжком в 3 дня. Біопсія ендометрія і посів виділень з матки теж є методом діагностики синдрому Ашермана.
Ультразвукова діагностика синдрому Ашермана є найбільш поширеним і доступним методом і дозволяє візуалізувати порожнину матки, побачити її деформацію і грубі сполучнотканинні тяжі. Більш інформативним методом вважається трансвагинальное ультразвукове дослідження, яке потрібно проводити кілька разів залежно від фази менструального циклу. Еталонним методом для підтвердження синдрому Ашермана у всьому світі вважається гістероскопія. За допомогою даної процедури є можливість візуалізувати порожнину матки. Лікар-ендоскопіст через цервікальний канал занурює в порожнину матки гістероксоп, за допомогою якого оглядає ендометрій і визначає його стан в режимі реального часу. Так само за допомогою гістероскопії встановлюється остаточний діагноз, ступінь поширення, тяжкість перебігу захворювання і вибирається тактика лікування. Гистеросальпингография проводиться для підтвердження або виключення ураженості патологічним процесом фаллопієвих труб.
Лікування синдрому Ашермана
Лікування синдрому Ашермана - це хірургічне усунення внутрішньоматкових спайок. Мета лікування - нормалізація менструальної функції і лікування безпліддя.
Оперативне лікування проводиться за допомогою гістерескопа, під контролем УЗД, під місцевим наркозом. Виходячи зі ступеня і стадії синдрому Ашермана підбирається найбільш відповідний інструментарій для втручання. При першого ступеня синдрому Ашермана для операції використовується корпус гистероскопа, операція малотравматична, зазвичай проходить без ускладнень. При другого і третього ступеня синдрому Ашермана використовують ендоскопічні ножиці і щипці, спайки відокремлюють від ендометрія і витягають. Операція може ускладнитися кровотечею.
При четвертої та п'ятої ступеня використовують гістерорезектоскоп і лазер. Ризик ускладнення дуже великий, часто виникає кровотеча під час оперативного втручання і в постопераційному періоді. Крім цього, існує ризик перфорації стінки матки, так як спайки щільні, щільно пов'язані з ендометрієм і погано піддаються розтину.
Синдром Ашермана чи можлива вагітність? Як правило, перша, друга і третя ступені легко піддаються лікуванню і прогноз для вагітності сприятливий, ЕКО при синдромі Ашермана теж вельми результативно. При більш запущеному стані навіть після оперативного лікування вагітність може не наступити через те, що відновити нормальний шар ендометрія практично неможливо внаслідок незворотного склерозування базального шару. Чи не єдиним виходом в цьому випадку стає сурогатне материнство.
У післяопераційному періоді призначають антибіотики широкого спектру дії: Лораксон 1,0 внутрішньом'язово два рази на добу п'ять днів, або Метронідазол 1.0 внутрішньовенно-крапельно один раз на добу п'ять днів, або Левофлоксацин 0,5 два рази на добу внутрішньовенно-крапельно п'ять днів, потім переходять на таблетовані форми антибіотиків в среднетерапевтических дозуваннях, продовжуючи терапію до 10 днів.
В постопераційному періоді в обов'язковому порядку призначається гормональна терапія: застосовують естрогени і прогестерон в індивідуальних дозах, які сприяють зростанню нормального ендометрія.
Для контролю якості лікування проводять повторну гістероскопію.
Необхідно пам'ятати, що відсоток рецидиву, виходячи з різних джерел, становить від 28 до 40%.
- Del.icio.us
- Digg
- Technorati
- Magnolia
- Newsvine