шийні ребра
В період первинної сегментації мезенхіми у ембріонів людини є 29 пар ребер. Надалі розвиваються тільки 12 грудних пар, а решта піддаються зворотному розвитку. Шийні ребра як аномалія розвитку формуються внаслідок порушення процесів редукції їх зачатків. Оскільки процеси зворотного розвитку шийних ребер відбуваються поступово, від краниального відділу до каудальному, вони спостерігаються переважно на Cvi-Cvn.
патогенез:
Згідно G. Gruber, розрізняють справжні і несправжні шийні ребра. Істинне шийна ребро представлено голівкою, шийкою, тілом і з'єднується з поперечним відростком реберно-хребетних суглобом. При помилкових шийних ребрах відзначається зчленування тіла ребра з поперечним відростком у вигляді синдесмоза або синостоза.
Розрізняють також повні і неповні шийні ребра. Повні шийні ребра зовні нагадують справжнє ребро і при локалізації на С V I I з'єднуються з I грудним ребром допомогою тяжа, синдесмоза або синостоза. Неповне шийна ребро вільно закінчується в м'яких тканинах, і в рідкісних випадках кінець його з'єднується з I грудним ребром допомогою фіброзного тяжа. Шийні ребра необхідно відрізняти від гіпертрофованих поперечних відростків шийних хребців.
При значних розмірах шийні ребра змінюють анатомію шиї. Плечове сплетіння решт неповного ребра або фіброзним тяжем зміщується вперед, а при наявності повного ребра розташовується над ним. Підключична артерія разом з плечовим сплетінням може зміщуватися вперед. При повному шийному ребрі підключичної артерія розташовується над ним, тому довжина артерії і кут її вигину над додатковим шийним ребром збільшуються.
Передня і середня сходові м'язи прикріплюються або до шийного ребра, або до I ребру, або до обох. У ряді випадків відзначаються звуження межлестнічний проміжку, наявність безлічі тяжів в цій області. Задня сходова м'яз прикріплюється до II ребра.
Шийні ребра зустрічаються в рівній мірі однаково з однієї або обох сторін, значно частіше у жінок, ніж у чоловіків, приблизно 85:15.
Симптоми шийних ребер:
Клінічна картина захворювання визначається кількістю ребер, їх довжиною і ставленням до судинно-нервового пучка. Більш ніж у 90% хворих відзначається безсимптомний перебіг, і шийні ребра виявляють як знахідку при рентгенологічному обстеженні хворих. Іноді в надключичній області видно контуріруются під шкірою кінці шийних ребер. У цих випадках пальпується безболісне або помірно хворобливе пухлиноподібне утворення кісткової консистенції. Зовнішній вигляд хворого при множинних шийних ребрах описаний В. П. Мануйлова: шия потовщена, має конусоподібний (тюленеподобний) вид, плечі опущені і являють собою як би продовження шиї.
У переважної більшості хворих плечове сплетіння і підключичної артерія в межлестнічний проміжку розташовуються вільно, а у менш ніж 10% хворих відбувається здавлення судинно-нервового пучка шийним ребром або фіброзним тяжем. У цих випадках розвивається так званий компресійний синдром. Вторинну, але не менш важливу роль у розвитку компресійного синдрому відіграють гіпертрофія і спазм передньої сходовому м'язи. На підставі клінічних спостережень встановлено, що при повних шийних ребрах переважають симптоми порушення кровообігу в кінцівки внаслідок здавлення підключичної артерії, а при неповних ребрах переважає неврологічна симптоматика. У більшості спостережень зустрічається поєднання неврологічних і судинних порушень.
Біль - найбільш характерний і постійний симптом. Біль з'являється переважно після фізичних навантажень, при повороті голови, нахилі шиї, піднятті руки, опущенні плеча і надпліччя. Вона може бути локальною гострої або поширеною. Больовий синдром локалізується переважно в зоні іннервації ліктьового нерва, але іноді поширюється на плече, надпліччя, потиличну область. Характерні гіперестезія, гипостезия, анестезія. найбільш виражені в зоні іннервації ліктьового і променевого нервів.
Порушення кровообігу бувають пов'язані з порушенням кровотоку в підключичної артерії і її гілках і можуть варіювати від помірного зниження пульсової хвилі на променевої артерії до гангрени кінцівки. Внаслідок тиску ребра на підключичну артерію можуть розвиватися різноманітні патологічні зміни. При постійному тиску ребра на судинну стінку відзначається травматичне її пошкодження з розвитком атероматозних змін судинної стінки. Порушення трофіки судинної стінки і органічні зміни є фактором до розвитку тромбозу підключичної артерії. У ряді випадків у результаті роздратування симпатичних стовбурів відбуваються спазм vasa vasorum, їх тромбоз. що призводить до порушення трофіки судинної стінки на значному протязі і розвитку веретеноподібної аневризми в дистальної третини підключичної артерії.
При здавленні підключичної артерії різного ступеня хворі не можуть працювати з піднятими руками, піднімати тяжкості, водити машину. Органічні зміни підключичної артерії і її термінальних відділів проявляються у вигляді набряку, ціанозу кінцівки, гангрени пальців.
Роздратування стовбурів і порушення функції вегетативної нервової системи проявляються переважно вазомоторними порушеннями. Шкіра холодна, підвищено потовиділення. На стороні поразки часто зустрічається симптом Бернара-Горнера.
Adson описав тест для виявлення здавлення підключичної артерії. Хворий сидячи робить глибокий вдих, піднімає підборіддя і повертає голову в бік ураження. Руки тримає на колінах. Зниження пульсу, зміна тиску є патогномонічними ознаками здавлення артерії.
Шийні ребра і гіпертрофовані поперечні відростки можуть бути причиною розвитку синдрому сходовому м'язи, при якому відбувається здавлення в межлестнічний проміжку підключичної артерії, плечового сплетення, волокон вегетативної нервової системи, що йдуть в складі плечового сплетення і розташованих навколо підключичної артерії.
Лікування шийних ребер:
У більш ніж 90% випадків шийні ребра є рентгенологічної знахідкою і будь-якого спеціального методу лікування не вимагають. У сумнівних випадках, а також при появі клініки синдрому передньої сходової м'язи проводять консервативне лікування, яке включає створення спокою шиї, надплечио, верхньої кінцівки, поліпшення кровообра-щення, зняття спазму сходовому м'язи, терапію, спрямовану на розсмоктування рубцевих тканин. Сприятливий ефект може бути отриманий від інфільтрації новокаїном місця прикріплення передньої сходової м'язи, а також новокаїнової блокади шей-но-грудного (зірчастого) nbspnbsp вузла.
Для іммобілізації застосовують комір Шанца, м'які пов'язки, що фіксують верхню кінцівку. Призначають судинорозширювальні засоби (дибазол, никошпан, компламин), фізіотерапевтичне лікування (електрофорез новокаїну, лідази, йодиду калію), масаж, лікувальну гімнастику.
При наявності симптомів, викликаних здавленням судинно-нервового пучка шийними ребрами, ефект від консервативного лікування сумнівний.
Хірургічне лікування. Показанням для резекції рентгенологічно ідентифікованого додаткового шийного ребра є ознаки здавлення судинно-нервового пучка при позитивному судинному тесті Адсона. Шийна ребро видаляють з переднього або заднього доступів.
Видалення додаткового шийного ребра з переднегоnbspnbsp доступу. Проводять розріз м'яких тканин на 2 см вище ключиці і паралельно їй довжиною 10 см. Перетинають латеральну голівку грудино-ключично-соскоподібного м'яза, розсікають для лопатки під'язикову м'яз. Оголюють передню сходову м'яз і проходить над нею діафрагмальнийнерв. Нерв і медіальну головку грудино-ключично-соскоподібного м'яза відводять досередини, а плечове сплетіння відводять назовні. Перев'язують, а потім перетинають поперечну артерію шиї і надлопаточную артерію. Далі піднімають зондом і перетинають передню сходову м'яз, в результаті оголюють лежить під нею підключичну артерію. Артерію гумовою смужкою відводять кпереди і донизу, після чого оголюють I ребро і зрослося з ним або тільки сопри-яке стосується додаткове шийне ребро. Додаткове шийна ребро видаляють частинами разом з окістям щипцями Люера. Рану пошарово зашивають.
Видалення додаткового шийного ребра з заднього доступу. Хворий лежить на животі. Проводять пара-вертебральний розріз завдовжки 10 см на 2 см латеральніше остистих відростків. На рівні CVII розшаровують м'язи, виділяють поперечні відростки Cvi і Cvii і резецируют їх кусачками Люера. Костодержателем захоплюють додаткове ребро і, акуратно відділяючи м'які тканини, видаляють його разом з окістям.
Розсічення передньої сходовому м'язи. Adson запропонував замість видалення додаткового шийного ребра перетин передньої сходовому м'язи. Надалі він рекомендував для мобілізації і усунення травмуючого фактора видаляти частину повного ребра, сікти нижню частину передньої сходовому м'язи і резеціювати все аномальні освіти, здавлюють плечове сплетіння. При домінуванні вазомоторних розладів операцію доповнюють симпатектомія шийногрудного вузла або періартеріальной симпатектомію.
Розріз і доступ до передньої сходовому м'язі не відрізняються від таких при передньому доступі до додаткового шийного ребра. Після перетину сухожильной частини переднього сходового м'яза у місця прикріплення до ребру невеликими шматочками січуть її нижню частину і звільняють здавлену підключичну артерію. У разі зрощення підключичної артерії з плечовим сплетінням спайки між ними розтинають. Якщо передня сходова м'яз гіпертрофована, її січуть протягом 5 см проксимальніше вільного кінця.
При наявності повного шийного ребра частина його видаляють кусачками Люера. Для цього зміщують нижній ствол плечового сплетення вниз, а середній ствол - вгору. Перед зашиванням рани Adson рекомендує поміщати шматочок жирової тканини між підключичної артерією і плечовим сплетінням для попередження їх рубцювання.
Вузловими швами зшивають латеральну голівку грудино-ключично-соскоподібного м'яза і розітнуту для лопатки під'язикову м'яз.
Операція в більшості випадків дозволяє отримати хороший результат.