Схема написання історії хвороби по гінекології

АСТРАХАНСЬКИЙ державний медичний університет

ХВОРОБИ ПО ГІНЕКОЛОГІЇ
Методичні вказівки для студентів

5 курсу лікувального факультету

II. СКАРГИ НА МОМЕНТ Курація:

патологічна секреція з вкладаєш-ща (білі); болю в нижній частині живота з іррадіацією в область крижів, промежину, пряму кишку, пахову область або без іррадіації; болю в області передодня волога-ліща або в його глибині; безпліддя первинне або вторинне; порушення менструальної функції; кровотечі; почуття опущення або випадання внутрішніх статевих органів; різні розлади статевого життя; порушення сечовипускання і дефекації; про-щупиваніе самої хворий пухлини в області зовнішніх статевих органів, в піхву або в черевній порожнині; інші скарги.

III. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЦЬОГО ЗАХВОРЮВАННЯ:
• початок захворювання,
• причини та умови, що сприяють його розвитку,
• перші прояви і їх характеристика,
• проводиться раніше лікування,
• при хронічних захворюваннях - причини загострень, частота їх і характер лікування,
• зміни загального стану (схуднення, набряки, пропасниця та ін.).

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ:
• перенесені захворювання
• перенесені операції (протягом післяопераційного періоду, ускладнення)
• гемотрансфузії (показання, ускладнення)
• наявність спадкових захворювань
• алергологічний анамнез
• шкідливі звички (алкоголь, куріння, наркотики)
• житлово-побутові умови
• умови праці та проф. шкідливості
• санітарно-епідеміологічний та екологічний анамнез.

V. АКТИВНИЙ розпитати ПРО СТАН ОСНОВНИХ СИСТЕМ:
• дихальної,
• серцево-судинної,
• травної,
• сечовивідної,
• нервової.

VI. Акушерсько-гінекологічної АНАМНЕЗ:
• менструальної функції: вік появи першої менструації, через який проміжок часу встановилися регулярні менструації, характер менструацій - ча-стота, тривалість, кількість крові, що втрачається (рясні, помірні, убогі), безболісні або хворобливі (перед менструацією, в перші дні, в кінці менструацій), характер болю (переймоподібні, ниючі, постійні і ін.), зміни характеру менструацій після початку статевого життя, пологів, абортів. Дата останньої нормальної менструації.
• Секреторна функція: коли з'явилися виділення з піхви, кількість (рясні, помірні, убогі), постійні або періодичні (чи пов'язана периодич-ність з менструаціями), характер виділень - колір (білі, жовті, кров'янисті, і ін.), Запах ( без запаху, з різким запахом), дратують навколишні тканини, консистенція (рідкі, густі, творожистие).
• Статева функція: в якому віці почалася статеве життя, живе регулярним статевим життям, має випадкові статеві зв'язки, який шлюб за рахунком, наявність болів і кров'яних виділень при статевих зносинах, що застосовуються методи контраціі. З-стояння здоров'я чоловіка.
• Дітородної функції: через якийсь час настала вагітність після початку статевого життя. Скільки було вагітностей (перерахувати в хронологічному порядку), як кожна з них протікала, ніж закінчувалася. Відносно пологів - нормальні або патологічні, чи були акушерські операції, перебіг післяпологового періоду, вага ре-бенка при народженні, чи живий і як розвивається. Відносно абортів - мимовільні або штучні, при якому терміні, чи було вишкрібання стінок порожнини матки, ускладнення при виробництві аборту, протягом послеабортного періоду.
• Перенесення гінекологічні захворювання: перерахувати всі гінекологічні захворювання, які пацієнтка перенесла до теперішнього часу, де лікувалася (в стаціонарі або амбулаторно), яке лікування отримувала і його результат; чи були які-небудь гінекологічні операції.

VII. Об'єктивне обстеження.
1. Загальний огляд
• стан свідомості
• положення пацієнтки (активне, пасивне, вимушене)
• статура (конституція, ріст, вага)
• зміна особи (одутлість, гіперемія, клоазми вагітності, акромега-лія і ін.)
• вид мови
• шкіра і видимі слизові (колір, рубці вагітних, гнійничкові заболева-ня та ін.)
• підшкірно-жирова клітковина
• стан щитовидної залози
• стан периферичних лімфатичних вузлів
• варикозне розширення вен
• набряки
2. Дослідження молочних залоз: форма, консистенція, болючість залоз, виражений або втягнутий сосок, характер секрету (молозиво, молоко, сукровичних жид-кістка).
3. Фізичні методи дослідження екстрагенітальних систем
• Дихальна система (перкусія, аускультація, число подихів у 1 хв.)
• Система кровообігу (межі серця, характеристика пульсу, артеріального тиску, тони серця - ясні, глухі, приглушені, шуми, ритм)
• Система травлення (мова: вологий, сухий, чистий, обкладений, а лоно: форма, роздутий, не роздутий, напружений, чи бере участь в акті дихання, вислуховується чи перистальтика і яка, при пальпації болючий або безболісний, чи є симптоми подразнення-ня очеревини , м'який або є м'язова «захист»; розміри печінки, пальпація (хвороблива або безболісна); селезінка (пальпується або не пальпується); стілець: нормальний, запор, діарея)
• Система сечовиділення (симптом Пастернацького з обох сторін, дизурія)
• Нервова систем АІ органи чуття (сон, зір, слух, нюх, орієнтація в просторі і часі, патологічні рефлекси, в тому числі з боку 12 пар череп-но-мозкових нервів)

VIII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

IХ. ДОДАТКОВІ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ З ЇХ ОЦІНКОЮ.

X. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Основний
супутній
ускладнення

XI. ОБГРУНТУВАННЯ ДІАГНОЗ І Диференціальна діагностика взагалі по даному захворюванню і щодо захворювання у яку курує хворий.

XII. Етіологія і патогенез. (Викладаються етіологія і патогенез взагалі і щодо курує хворий).

XIII. ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА (викладаються лікування і профілактика дан-ного захворювання, вказується найбільш раціональна терапія курує хворий). Ес-ли планується операція, то показання до операції, обгрунтування обсягу операції, назва-ня операції і підготовка до неї. Вид знеболювання. Опис операції. Опис віддаленого макропрепаратів. Висновок патгістологія. Післяопераційний діагноз.
XIV. ЩОДЕННИК. Пишеться на протязі 3-х днів, головне - відобразити динаміку скарг, об'єктивних даних, корекцію лікування.
ХV. ПРОГНОЗ. Викласти прогноз щодо:
• життя,
• працездатності,
• менструальної функції,
• дітородної функції,
• сексуальної функції.
ХVI. Епікриз (пишеться у вигляді короткого резюме): П.І.Б. дати госпіталізації, заключний клінічний діагноз, проведене в відділенні лікування, динаміка клі-ніки, лабораторних показників на тлі проведеного лікування, конкретні рекоменда-ції для курує хворого по виписці.