Серцева недостатність у літньому віці - лікування серця
Хронічна серцева недостатність у хворих похилого віку
Л.Б. Лазебник, С.Л. Постникова
Кафедра геронтології та геріатрії (зав. - проф. Л.Б. Лазебник) української медичної академії післядипломної освіти, Київ
Етіологія, патогенез і діагностика
Серцева недостатність (СН) - синдром, при якому дисфункція міокарда викликає нездатність серцевого м'яза підтримувати метаболічні процеси в організмі на адекватному рівні. СН розвивається в результаті дії, як правило, декількох факторів і частіше має хронічний характер.
Малюнок. Системні і локальні ефекти РААС
ХСН частіше розвивається в результаті захворювань серцево-судинної системи, але може мати первинне і «внесердечних» етіологію. У більшості економічно розвинених країн світу найбільш частою причиною ХСН є ішемічна хвороба серця в поєднанні з артеріальною гіпертонією або без неї. На другому місці серед причин розвитку ХСН варто артеріальна гіпертонія і на третьому - набуті вади серця, частіше ревматичного генезу. Іншими причинами ХСН можуть бути дилатаційна кардіоміопатія, міокардит, ураження міокарда внаслідок хронічної інтоксикації алкоголем, кокаїном і ін. Констриктивний перикардит, гіпертрофічна і рестриктивна кардіоміопатії, інфекційний ендокардит, пухлини серця, вроджені вади серця. Серед "внесердечних" причин, що призводять до появи ХСН, необхідно відзначити хвороби органів дихання з супутньою легеневою гіпертензією, тромбоемболію легеневої артерії, гіпо- та гіпертиреоз, дифузні хвороби сполучної тканини, анемії, гемохроматоз, амілоїдоз, саркоїдоз, бери-бери, дефіцит селену, карнітину, кардіотоксичного ефекту лікарських препаратів, променеву терапію з залученням середостіння, інтоксикацію солями важких металів. У хворих похилого та старечого віку нерідко є кілька етіологічних факторів, що призвели до розвитку ХСН (наприклад, в разі наявності перенесеного в анамнезі інфаркту міокарда та супутнього хронічного обструктивного бронхіту і / або артеріальної гіпертонії). Саме хворим старших вікових груп властива поліморбідність, і СН у цьому контингенті населення носить мультифакторіальних характер. Також необхідно враховувати і вікові зміни міокарда (гіпертрофія, фіброз, що формують "старече серце"), які знижують його здатність до розслаблення в діастолу, а "нашарування" захворювань різних органів і систем (в основному серцево-судинної системи) зменшує скоротливу здатність міокарда. Відкладення амілоїду в тканинах серця лише посилює цей процес. Зниження функціональних резервів міокарда у літніх робить їх більш уразливими до розвитку СН (при наявності фонової патології міокарда або без неї) в різних клінічних ситуаціях (анемія, важкі інфекції, гіпергідратація, надшлуночкова тахікардія, артеріальна гіпертонія, інфаркт міокарда та ін.).
Таблиця 1. Зразок щоденника самоспостереження пацієнта з ХСН
Серцева недостатність у людей похилого лікування. Серцева недостатність у людей похилого віку
Серцева недостатність у людей похилого віку обумовлена комплексом структурних і функціональних змін в різних органах і системах. Ці зміни, з одного боку, притаманні старіючому організму, служать проявом природного фізіологічного старіння, а з іншого - обумовлені захворюваннями, що існували ще в зрілому і середньому віці або ж приєдналися в більш пізні періоди. Це нашарування вікових і патофізіологічних механізмів, серед яких основну роль відіграє атеросклероз, призводить до значних змін структури і функції серця І судин, порушень обмінних процесів в серцевому м'язі.
Як проявляється серцева недостатність у людей похилого віку?
Серцева недостатність у людей похилого віку залежить від ступеня зменшення мозкового кровообігу внаслідок вікових і склеротичних змін. Чималу роль відіграють вираженість вікової емфіземи, пневмосклерозу, що обумовлюють зниження функціональних резервів легких і підвищення судинного опору, зміна кровообігу в нічку, функціональні зрушення в їх діяльності.
Нерідко ознаки погіршення кровопостачання головного мозку внаслідок зменшення ударного об'єму серця (УОС) виникають значно раніше, ніж явища застою в інших органах і системах. На зниження рівня моегового кровотоку вказують порушення сну, загальна стомлюваність, запаморочення, шум у вухах. Сплутаність свідомості, збудження і рухове занепокоєння, що підсилюються по ночах і часто супроводжуються безсонням, можуть бути ранніми симптомами недостатності мозкового кровообігу, пов'язаного зі зменшенням серцевого викиду.
Ранньою ознакою слабкості лівого шлуночка і застою в легенях може бути також легке покашлювання, яке нерідко з'являється або посилюється після фізичного навантаження або при переході з вертикального положення в горизонтальне. Поява задишки при фізичних навантаженнях зазвичай вважають одним з найбільш ранніх функціональних ознак розвивається серцевої декомпенсації. При оцінці цього симптому в геріатричної практиці слід враховувати фізіологічно знижуються функціональні можливості не тільки серцево-судинної, а й дихальної систем. Задишка у старих людей може бути обумовлена супутніми захворюваннями легенів, а. не слабкість серця. У міру старіння знижується поріг появи її при фізичному навантаженні. Задишка - результат роздратування дихального центру надлишком вуглекислоти, що виникають при недостатньому насиченні крові киснем в зв'язку з порушенням кровообігу в судинах легенів (застій в малому колі кровообігу). Найбільш частою причиною нападу задухи у літніх і старих людей з атеросклерозом серця і судин є раптове підвищення артеріального тиску (гіпертонічний криз), порушення кровообігу в вінцевих судинах (стенокардія, інфаркт міокарда), різко змінюються скоротливі можливості м'язи серця. При нападі ядухи серцевого походження утруднений вдих, тобто є задишка инспираторного типу на відміну від експіраторной, при якій утруднений видих, наприклад при бронхіальній астмі.
Хворого з важкою формою задишки при відсутності колапсу потрібно перевести в положення напівсидячи з опущеними нижніми кінцівками (зменшується кількість циркулюючої крові, опускається діафрагма), забезпечити доступ кисню (інтенсивне провітрювання або оксигенотерапія за призначенням лікаря). Якщо напад виник у хворого, що знаходиться на стаціонарному лікуванні, сестра, викликавши лікаря, терміново готує шприци та голки для внутрішньовенних маніпуляцій, джгути для накладення на кінцівки, необхідні медикаменти (омнопон, морфін гідрохлорид, строфантин К, еуфілін, глюкозу, дибазол, нітрогліцерин, но-шпу або папаверину гідрохлорид, кордіамін, мезатон і ін.). Медикаментозну терапію проводять з урахуванням рівня артеріального тиску.
При правошлуночковоюнедостатності хворі скаржаться на відсутність апетиту, нудоту, іноді блювоту, здуття живота, тяжкість в області правого підребер'я внаслідок застою в печінці; пастозність в області щиколоток і стоп.
Периферичні набряки і, зокрема, набряки на нижніх кінцівках, самі по собі можуть не бути ранніми ознаками серцевої недостатності; вони нерідко пов'язані зі зменшенням вмісту білка (гипопротеинемией), зниженням тургору шкіри, зменшенням тканинного онкотичного тиску. Схильність до набряків підвищується з віком.
При об'єктивному дослідженні відзначаються зміщення меж серцевої тупості переважно вліво, розлитої верхівковий поштовх; тони серця ослаблені. При синусовому ритмі часто вислуховуються систолічний шум над верхівкою серця. Значно частіше, ніж у людей більш молодого віку, спостерігаються порушення ритму - миготлива аритмія. Нерідко вона виникає одночасно з недостатністю міокарда. Поява при серцевій декомпенсації миготливої аритмії є прогностично поганою ознакою.
Як лікується серцева недостатність у людей похилого віку?
Лікується серцева недостатність у людей похилого віку повинна комплексно.
Основні напрямки патогенетичного лікування серцевої недостатності:
- посилення скорочувальної здатності міокарда;
- зменшення затримки натрію і води в організмі;
- зниження навантаження і навантаження на серце. Для цих цілей використовуються наступні групи препаратів:
- вазодилятатори:
- з переважною дією на тонус вен (нітрати, кордікет, молсидомін);
- з переважною дією на тонус артеріол (гідралазин, фентоламін, ніфедипін, коринфар);
- з одночасною дією на тонус артеріол і вен - змішаної дії (празозин, каптоприл);
- серцеві глікозиди (корглікон, дигоксин);
- діуретики (гіпотіазид, триампур, верошпирон, фуросемід, урегит).
Серцева недостатність у людей похилого віку: особливості догляду
Хворі з хронічною серцевою недостатністю, крім регулярного прийому лікарських препаратів (серцеві глікозиди, сечогінні та ін.), Потребують ще й ретельного догляду. Умови перебігу: емоційний спокій, контроль дієти № 10, кількості випитої і виділеної рідини. Постільний режим в літньому віці приносить більше шкоди, ніж користі, оскільки призводить до застійних пневмоній, тромбоемболій, пролежнів. Тому необхідно лише обмеження фізичної активності, проведення тренувальних вправ «до втоми хворого». Щоб зменшити застій в малому колі кровообігу, хворим необхідно надати в ліжку положення з піднятим узголів'ям.
Обсяг рідини повинен бути не більше 1500-1600 мл / добу. Дієта нізкоколорійная з достатньою кількістю білків, жирів, вуглеводів, солей калію і магнію, обмеженням кухонної солі до 6-7 г / добу. Беручи до уваги, що таким пацієнтам призначають серцеві глікозиди і сечогінні препарати, що сприяють виведення калію з організму, в раціон харчування включають продукти, багаті калієм (курага, родзинки, печена картопля і банани і ін.).
Слід регулярно контролювати динаміку набряків. Показником наростання затримки рідини в організмі є переважання кількості рідини, прийнятої протягом доби, над добовим діурезом. Повинно бути певна відповідність між обмеженням кухонної солі і кількістю рідини, що вводиться. З метою боротьби з вираженими набряками обмежується прийом рідини (до 1 л в день), а також вживання кухонної солі до 5 г на добу. При виписці з лікарні або лікуванні вдома хворому і його родичам потрібно роз'яснити необхідність обліку кількості рідини, що випивається, включаючи всю рідку їжу (суп, компот, кисіль, фрукти, молоко, чай, вода і ЦР.), І величину добовогодіурезу з метою підтримки певної рівноваги в обміні води. Ці дані хворий повинен повідомляти лікаря і медичної сестри при їх відвідуванні.
Тривало існуючі набряки приводять, в ряді випадків, до вторинних змін шкірних покривів, які при цьому змінюють своє забарвлення, стоншуються, втрачають еластичність. Тому велике значення набуває догляд за шкірою і попередження утворення пролежнів. Хороший ефект дають розтирання «і масаж, які потрібно проводити дуже обережно, з огляду на тонкість і вразливість шкіри у літніх хворих. У літньому віці часто відзначається сухість шкірних покривів, що викликає сильне свербіння, поява мозолів, що обмежують рухову активність хворих. Сухі ділянки шкіри доцільно змащувати спеціальними кремами з зволожуючим і бактерицидну дію; потрібно своєчасно видаляти мозолі.
При наявності значної кількості рідини в черевній або плевральній порожнині, що порушує функції органів, роблять пункцію, у літніх і старих людей ця процедура вимагає великої обережності, в зв'язку зі значною перебудовою кровообігу після усунення механічного стиснення судин випущеної рідиною і з можливістю настання гострої судинної недостатності ( колапсу). Перед пункцією, особливо особам з нормальним або зниженим тиском, необхідно ввести серцеві засоби, що підтримують судинний тонус (кордіамін, мезатон). Виводити отечную рідина з порожнин потрібно повільно. Кількість випущеної рідини має бути зазначено в історії хвороби. Необхідно лабораторне дослідження її для з'ясування характеру патологічного процесу (серцева декомпенсація, ниркові набряки, накопичення рідини при пухлинному процесі - ураження плеври або органів черевної порожнини метастазами раку, і ін.).
Літні пацієнти з недостатністю кровообігу дуже чутливі до нестачі кисню, тому повітря в приміщенні, де вони знаходяться, повинен бути свіжим, достатньої вологості. При необхідності, у випадках важкої задишки, застосовують інгаляції кисневої суміші, пропущеної через піногасник (40-95 ° спирт або 10% спиртовий розчин антифомсилан).
Серцева недостатність у людей похилого віку
У осіб похилого віку, які страждають серцевою недостатністю, особливо поєднується з тромбоемболічними ускладненнями, необхідно ретельно досліджувати серцево-судинну систему для виявлення пороку серця. Відсутність діастолічного шуму не може виключити наявність ревматичного мітрального пороку серця.
Так, за даними Kaufman, Poliakoff (1950), з 50 обстежених, у яких прослуховувався діастолічний шум, ревматичний порок був діагностований майже у всіх хворих, а з 19 хворих, у яких був тільки систолічний шум, порок серця не був розпізнаний у 15. Наші дані відповідають літературним.
Так, мітральний порок не був розпізнаний у 9 (15%) з 58 хворих. При цьому в клініці не вдалося виявити діастолічний шум на верхівці.
З огляду на діагностичне значення діастолічного шуму, подібних хворих слід вислуховувати особливо уважно в положенні на лівому боці і, можливо, після дачі нітрогліцерину. Добре було б проводити реєстрацію ФКГ, яка в цих випадках може виявити симптоми, характерні для звуження лівого венозного отвори і не сприйняті при вислуховуванні серця.
Подовження інтервалу Q - I тон може спостерігатися при серцевій недостатності (без мітральногостенозу) і тому не має важливого діагностичного значення (А. В. Сумароков, А. А. Фокіна, 1987).
Велике значення ми щулились виявлення при рентгенологічному дослідженні збільшення лівого передсердя, яке краще виявляється при дачі барію.
«Розпізнавання хвороб серця», А.В. Сумароков