лікування плевриту

Зараз для лікування плевритів застосовують як консервативні методи - видалення з порожнини плеври гною і введення лікарських речовин, так і оперативні втручання.

Не так давно гострий плеврит лікували за принципом «ubi pus, ibi evacuo» і торакотомию виробляли в самій ранній стадії хвороби, але це не давало хороших результатів: летальність була близько 60%. В даний час встановлено, що високий відсоток летальності при такому лікуванні плевриту залежав головним чином від обширного пневмотораксу, що утворюється при розтині плеври, який сприяє поширенню інфекційного процесу і ще більше ускладнює і без того важкий перебіг хвороби. Звідси випливає, що в ранньому періоді розвитку гострого плевриту, особливо під час триваючої пневмонії, оперативне втручання протипоказане.

Якщо в перші дні лікування плевриту порожнинуплеври буде розкрита, то утворився пневмоторакс поведе до спадання легені і вся поверхня плеври залишиться відкритою для розвитку на ній гнійного запального процесу. Якщо ж плевра НЕ буде розкрита, то між дотичними листками парієтальної і вісцеральної плеври над гнійним ексудатом утворюються обмежують спайки.

В період розвитку обмежують зрощень при лікуванні плевриту необхідно знижувати рівень гнійного ексудату, чим досягається також зменшення гнійної інтоксикацій організму. Для цього роблять пункцію порожнини плеври з видаленням гною. При високому розташуванні рівня ексудату не рекомендується виводити відразу велику кількість гною, а слід робити пункцію щодня або через день або рідше, залежно від стану хворого, і видаляти по 400-600 мл гною. Виведення гнійного ексудату виробляють повільно за допомогою сифона або шприцом з гумовою трубкою.

Протягом перших 10 днів лікування плевриту, іноді і швидше, утворюються спайки і гнійний ексудат фіксується в нижній частині порожнини плеври, що визначається наявністю так званої лінії Дамуазо, або іншого несмещаемий рівня рідини при зміні положення хворого.

Протягом цього періоду хвороби цілком показано застосування консервативного лікування плевриту шляхом введення в порожнину плеври лікарських речовин, серед яких на першому місці антибіотики. Систематичне застосування антибіотиків у відповідному дозуванні призводить до повного одужання більшості хворих, особливо дітей. Дітям доза антибіотиків зменшується відповідно до віку.

Протягом декількох днів температура знижується до норми і ексудації припиняється. На 3-4-му тижні від початку лікування плевриту загальний стан хворого зазвичай поліпшується і настає одужання.

Пункція при лікуванні плевриту

Пункція для видалення гнійного вмісту порожнини плеври і введення антибіотика проводиться по задній пахвовій або за середньою лінії лопатки в сьомому міжреберному проміжку. На місці передбачуваної пункції при перкусії повинен бути тупий звук. Хворий знаходиться в сидячому положенні. Місце передбачуваної пункції змащують йодом. Проводиться анестезія новокаїном.

Пункцію виробляють товстої голкою довжиною 6-8 см. На канюлю надягають гумову трубку. Голку вводять над верхнім краєм ребра, щоб не поранити міжреберних судин, на глибину 4-5 см, з огляду на товщу грудної стінки. У вільний кінець трубки вставляють кінець шприца (10 або 20-грамового), яким відсмоктується гній. Коли шприц наповниться, трубку затискають, шприц звільняють від вмісту. Після видалення ексудату через голку вводять антибіотик.

У величезній більшості випадків при ясній клінічній картині пункція плеври є дуже простою операцією і ніяких небезпек не представляє. Деякі труднощі можуть зустрітися лише при пункціях з приводу осумкованних плевритів і особливо у випадках междолевой і медиастинального розташування гною.

Одужання при консервативному лікуванні плевриту із застосуванням антибіотиків настає у випадках більш часто зустрічаються форм гострих гнійних плевритів, а саме послепневмоніческіх (при прориві поверхнево розташованих невеликих абсцесів легких).

Хірургічне лікування плевриту

У тих же випадках, коли прорвався в порожнину плеври великий абсцес легені повністю не випорожнився і тривалим виділенням гною підтримує плевральну інфекцію, шляхом консервативного лікування одужання не досягається і для дренування порожнини плеври потрібне оперативне лікування плевриту.

Таке ж оперативне втручання потрібне, коли одужання при консервативному лікуванні плевриту не настає - наприклад при великих згустках фібрину в порожнині плеври, при наявності множинних вогнищ інфекції.

Важка клінічна картина гострого пиопневмоторакса при прориві в порожнину плеври абсцесу легкого описана вище. Ніяких операцій при такому стані хворого проводити не слід. Лікування плевриту зводиться до призначення постільного режиму з согреванием тіла і боротьбі з економікою, що розвивається інтоксикацією. Кращим засобом в такому випадку буде переливання крові краплинним способом в кількості до 500 мл і більше. Таким же способом можна перелити розчин глюкози і розчин хлористого натрію. Одночасно слід застосовувати антибіотики і серцеві засоби.

Якщо напруга утворився пиопневмоторакса посилюється, плевральна порожнина продовжує наповнюватися повітрям і з'являється зсув середостіння, треба дренувати порожнину плеври за допомогою введення через грудну стінку товстої порожнистої голки, на яку надіта довга гумова трубка; кінець цієї трубки опускають в посудину з водою. Відходження бульбашок повітря вказує на те, що відбувається спорожнення порожнини плеври; при цьому в стані хворого наступає поліпшення. Після припинення відходження бульбашок повітря голку видаляють.

Деякі різко ослаблені хворі в цьому періоді хвороби гинуть, що частіше спостерігалося до появи антибіотиків. При сприятливому перебігу хвороби в порожнині плеври формується гнійнийексудат, рівень якого поступово підвищується. Повідомлення порожнини плеври з бронхом або закривається в перші дні лікування плевриту, або залишається і хворий продовжує викашлівать гнійний вміст порожнини плеври. У цих випадках протягом перших 5-6 днів повинна бути проведена торакотомія.

Торакотомія для дренування порожнини плеври при лікуванні плевриту проводиться двома основними способами: без резекції і з резекцією ребра.

Торакотомія без резекції ребра

Торакотомія без резекції ребра проводиться частіше при гнійних плевритах у дітей і рідко, в особливо важких випадках (піопневмоторакс), у дорослих. Хворий сидить або напівлежить на операційному столі. Після приготування операційного поля на висоті сьомого чи восьмого міжреберних проміжків по задній пахвовій лінії 0,25% новокаїном виробляють анестезію під всю товщу грудної стінки. Розріз 5-6 см завдовжки виробляють до плеври на рівні верхнього краю ребра, щоб не поранити великі міжреберні судини. Після зупинки кровотечі слід провести контрольну пункцію, обережно надрізати плевру, а потім пінцетом через плевру ввести гумову трубку близько 1 см в діаметрі; трубку можливо щільніше обшивають м'якими тканинами. Стікає по трубці гній створює умови сифона, що сприяє поступовому відсмоктуванню рідини, расправлению легкого, прискоренню лікування плевриту.

Кінець трубки приєднують до підводного системі, що складається з двох пляшок, поставлених біля ліжка хворого на підставці. Перша з пляшок, що стоїть вище, закрита корком з двома дірками, в які вставлені трубки. До однієї з трубок приєднується дренаж для відтоку гною, а від іншої відведено гумовий дренаж в другу пляшку, в якій він опущений в воду для попередження зворотного руху повітря при негативному тиску. Якщо це негативний тиск дуже велике і піднімає воду з другої пляшки, то вода буде переливатися в першу пляшку, не потрапляючи в порожнину плеври. Система пляшок при підводному дренажі може бути замінена вентильним клапаном.

Торакотомія з резекцією ребра

Торакотомія такого типу проводиться при всіх формах гнійних плевритів за вищенаведеними показниками.

Хворий лежить на операційному столі з піднятою верхньою частиною тулуба. Після підготовки шкіри йодом виробляють місцеву анестезію і роблять розріз тканин над ребром протягом 7-8 см. Потім гачками розводять м'які тканини, оголюють ребро; ножем розсікають поздовжньо окістя, яку зрушують до країв ребра распатором; задній листок окістя відокремлюють распатором дуайена, ребро перекушують кістковими ножицями. Резектувати ділянку ребра протяжністю 4-5 см видаляють. Потім роблять контрольну пункцію через задній листок окістя і обережно надрізають його. Кінець дренажної трубки захоплюють кровоспинну зажимом і просувають тупо через надріз окістя в гнійну порожнину, після чого гній по дренажній трубці стікає в посудину.

До зовнішнього кінця дренажу через скляну трубку приєднують підводний систему, яка залишається у хворого для подальшого стоку гною. Рану грудної стінки навколо дренажу щільно вшивають. Після установки підводного дренажу легке, розправляються при кашльових поштовхах, фіксується сращениями до парієтальноїплеврі.

відсисаючий дренаж

Якщо після торакотомії при лікуванні плевриту расправление легкого затримується, то для попередження хронічної емпієми слід застосувати відсмоктує дренаж, який вперше був запропонований М. С. Субботіним в 1866 р Пізніше Пертеса і Гартерт запропонували апарат простої конструкції для створення негативного тиску в плевральній порожнині, що сприяє расправлению легкого і відтоку гною.

Вакуум-апарат Пертеса - Гартерта складається з системи трьох пляшок, розташованих на різній висоті. Дві пляшки місткістю по 5-10 л мають два отвори - нагорі і близько дна; нижні отвори обох пляшок з'єднані гумовою трубкою, верхнє закрите пробкою зі скляною трубкою. Остання з'єднана гумовою трубкою з пляшкою і через неї з плевральним дренажем. Верхню пляшку наповнюють водою, яка стікає по з'єднує трубці в нижню пляшку в, причому над рівнем води у верхній пляшці створюється вакуум, що передається через пляшку в порожнину плеври, що і сприяє расправлению легкого. Коли вся вода з верхньої пляшки переллється в нижню, пробку переставляють і пляшки переміщують.

Відстань між рівнем води у верхній пляшці і нижньої пляшці в вказує на ступінь негативного тиску. Це відстань, виражене в сантиметрах водяного стовпа, не повинно бути більше 50 см, більш низький тиск може викликати кровотечу з грануляцій, наявних на плевральної поверхні.

Коли отвір на грудній стінці на місці резекції ребра перевищує діаметр дренажної трубки, слід накласти пов'язку, що створює можливість для герметичного дренажу. Може бути застосована, зокрема, гумова пов'язка: в центрі тонкої гумової пластинки від рукавички (10 × 12 см) роблять маленький отвір, через яке проводять щільну гумову трубку, що служить дренажем. Короткий кінець дренажу вводять в рану, гумову пластинку густо змащують вазеліном і прикладають до рани; поверх неї натягають гумовий бинт Есмарха. При такій пов'язці дренаж працює для лікування плевриту тривалий час, шкіра під пов'язкою не рветься до гніву.

Замість описаного апарату Пертеса для тієї ж мети можуть бути застосовані водоструминний, електричний відсмоктувачі.

Застосування вакуум при затримці в расправлении легкого і лікування плевриту дає вельми задовільні результати. Як правило, легке швидко розправляється і настає одужання. Дренаж слід видаляти після того, як легке повністю розправиться і відділення гною припиниться.

Протягом всього періоду дренування порожнини плеври через дренаж, суворо дотримуючись правил асептики, вводять антибіотик при кожній перев'язці.

У деяких випадках при густому фібринозно-гнійному ексудаті дренаж часто закупорюється згустками ексудату, причому процес загоєння затримується.

Радикальним заходом при лікуванні плевриту в цих випадках буде оперативне розкриття плевральної порожнини з механічним видаленням всіх згустків і поділом спайок, що перешкоджають расправлению легкого. Після цього рану грудної стінки вшивають і встановлюють підводний дренаж.

Протягом всього періоду лікування плевриту, який триває 1-3 місяці, необхідно кожні два тижні контролювати рентгенологічними дослідженнями стан порожнини плеври і в разі затримки розправленнялегені своєчасно застосувати той чи інший відсмоктує апарат.

У період одужання для кращого відновлення функції легень рекомендується проводити дихальну гімнастику.

Лікування осумкованного плевриту

Осумковані гострі гнійні плеврити лікують, дотримуючись умов лікування дифузних плевритів, т. Е. Консервативними методами з застосуванням антибіотиків, Торакотомія з резекцією ребра, установкою підводного сифонного дренажу. Для розкриття осумкованного гнійного плевриту проводять резекцію ребра на місці визначається притуплення. Наддіафрагмальние плеврити слід розкривати ззаду чи збоку, дотримуючись обережності, щоб не поранити діафрагму. Междолевие плеврити розкривають найчастіше з боку пахвової западини, гнійна порожнина може бути відокремлена від грудної стінки шаром легеневої тканини, через який краще проходити, дотримуючись правил розтину абсцесу легкого, т. Е. Одно- і двумоментно за допомогою електрокаутера.

Множинні «лакунарні» осумковані плеврити оперують за тими ж правилами. Однак, маючи на увазі, що деякі лакуни не повідомляються між собою, більш правильно їх лікувати широкої торакотомії з поділом обмежують спайок, перетворюючи все камери в одну порожнину. Подальше лікування плевриту проводять шляхом тампонади або ж рану грудної стінки вшивають, залишивши невеликий отвір для дренажу, який встановлюють за вищевказаними правилами.

В післяопераційному періоді потрібне ретельне спостереження не тільки за плевральної порожниною і за дією дренажу, а й за загальним станом хворого.

При тотальному плевриті в перші дні після звільнення порожнини від гною може наступити розлад діяльності серця, дихання. Причиною цього є зміна кровообігу в малому колі, наступає найчастіше в зв'язку з швидким розправленими легкого. Тому при великих плевритах не слід в один прийом повністю звільняти плевральну порожнину від гною. Слід також призначати серцеві засоби. Якщо у хворого відзначаються явища гіпоксії, повинна бути застосована кисень.

Особливу увагу потрібно приділити харчуванню хворого (він повинен отримувати не менш як 3300 великих калорій в день) і введення достатньої кількості білків, вуглеводів (глюкоза) і вітамінів. При схудненні хворого, особливо у дітей, слід призначити риб'ячий жир; дорослим можна рекомендувати переливання крові і лікувальної сироватки (до 1-2 л на добу), а також залізо, кальцій і стимулюючі засоби.

Прогноз при лікуванні плевриту

Результати лікування плевритів різко покращилися за останні роки. Вивчення гнійних плевритів, застосування сифонного закритого дренажу, розвантажувальні пункції і оперування після обмеження ексудату в порожнині плеври спайками дали зниження летальності. Застосування антибіотиків майже повністю ліквідувало летальність при лікуванні плевритів.