Ручне відділення плаценти

Ручне відділення плаценти - акушерська операція, яка полягає в відділенні плаценти від стінок матки рукою, введеної в порожнину матки, з подальшим видаленням посліду.

Нормальний послідовно період характеризується відділенням плаценти від стінок матки і вигнанням посліду в перші 10-15 хвилин після народження дитини.

Якщо ознаки відділення посліду відсутні протягом 30-40 хвилин після народження дитини (при частковому щільному, повному щільному прикріпленні або збільшенні плаценти), а також при обмеженні відокремилася посліду, показана операція ручного відділення плаценти і виділення посліду.

Внутрішньовенна або інгаляційна загальна анестезія.

Після відповідної обробки рук хірурга і зовнішніх статевих органів пацієнтки праву руку, одягнену в довгу хірургічну рукавичку, вводять в порожнину матки, а лівою рукою фіксують її дно зовні. Орієнтиром, що допомагає знайти плаценту, служить пуповина. Дійшовши до місця прикріплення пуповини, визначають край плаценти і пилкоподібними рухами відокремлюють її від стінки матки. Потім лівою рукою потягіваніем за пуповину виробляють виділення посліду; права рука залишається в порожнині матки для проведення контрольного дослідження її стінок. Затримку частин встановлюють при огляді посліду, що виділився і виявленні дефекту тканини, оболонок або відсутності додаткової часточки. Дефект плацентарної тканини виявляють при огляді материнської поверхні плаценти, розправленої на рівній поверхні. На затримку додаткової частки вказує виявлення обірваного судини по краю плаценти або між оболонками. Цілісність плодових оболонок визначають після їх розправлення, для чого плаценту слід підняти.

Після закінчення операції до вилучення руки з порожнини матки внутрішньовенно одномоментно вводять 1 мл 0,2% розчину метілергометріна, а потім починають внутрішньовенне крапельне введення препаратів, що надають утеротоніческое дію (5 МО окситоцину), на надлобковую область живота кладуть міхур з льодом.

У разі збільшення плаценти спроба зробити її ручне відділення виявляється неефективною. Тканина плаценти рветься і не відділяється від стінки матки, виникає сильна кровотеча, швидко приводить до розвитку геморагічного шоку в результаті маткової атонії. У зв'язку з цим при підозрі на збільшенні плаценти показано хірургічне видалення матки в екстреному порядку. Остаточний діагноз встановлюється після гістологічного дослідження.

Огляд родових шляхів в післяпологовому періоді

Огляд родових шляхів

Після пологів обов'язково проводиться огляд родових шляхів на предмет розривів. Для цього в піхву вводять спеціальні ложкоподібні дзеркала. Спочатку лікар оглядає шийку матки. Для цього шийка береться спеціальними зажимами, і лікар обходить її по периметру, перецепляя затискачі. При цьому жінка може відчувати тягнуть відчуття внизу живота. Якщо є розриви шийки матки, проводиться їх зашивання, знеболювання при цьому не потрібно, так як в шийці матки немає больових рецепторів. Потім оглядаються піхву і промежину. При наявності розривів проводиться їх зашивання.

Зашивання розривів зазвичай проводиться під місцевим знеболенням (в область розриву вводиться новокаїн або статеві органи обприскуються спреєм лідокаїну). Якщо проводилося ручне відділення посліду або обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом, то огляд і зашивання також проводяться під внутрішньовенним наркозом (жінку виводять з наркозу тільки після завершення огляду пологових шляхів). Якщо була епідуральна анестезія, то вводиться додаткова доза знеболення через спеціальний катетер, залишений в епідуральний простір з часу пологів. Після огляду проводиться обробка родових шляхів дезинфікуючим розчином.

Обов'язково оцінюється кількість кров'яних виділень. На виході з піхви ставиться лоток, куди збираються всі кров'янисті виділення, враховується також кров, що залишилася на серветках, пелюшках. У нормі крововтрата становить 250 мл, допустима до 400-500 мл. Велика крововтрата може свідчити про гіпотонії (розслабленні) матки, затримки частин плаценти або незашітим розриві.

Дві години після пологів

Ранній післяпологовий період включає в себе перші 2 години після пологів. У цей період можуть виникнути різні ускладнення: кровотеча з матки, утворення гематоми (скупчення крові в замкнутому просторі). Гематоми можуть викликати здавлення навколишніх тканин, почуття розпирання, крім того, вони є ознакою незашітим розриву, кровотеча з якого може тривати, через деякий час гематоми можуть нагноюватися. Періодично (кожні 15-20 хвилин) до молодої мами підходить лікар або акушерка і оцінює скорочення матки (для цього матку промацують через передню черевну стінку), характер виділень і стан промежини. Після закінчення двох годин, якщо все нормально, жінка з малюком переводиться в післяпологове відділення.

Вихідні акушерські щипці. Показання, умови, техніка виконання, профілактика ускладнень.

Накладення акушерських щипців - родоразрешающая операція, під час якої плід витягають з родових шляхів матері за допомогою спеціальних інструментів.

Акушерські щипці призначені тільки для вилучення плоду за голівку, але не для зміни положення голівки плоду. Мета операції накладення акушерських щипців - заміщення родових сил, що виганяють тягне силою лікаря акушера.

Акушерські щипці мають дві гілки, що з'єднуються між собою за допомогою замка, кожна гілка складається з ложки, замку і рукоятки. Ложки щипців мають тазову і головний кривизну і призначені власне для захоплення головки, рукоятка служить для проведення тракції. Залежно від пристрою замку виділяють кілька модифікацій акушерських щипців, вУкаіни використовують акушерські щипці Сімпсона-Феноменова, замок яких характеризується простотою пристрою і значною рухливістю.

Залежно від положення голівки плоду в малому тазу техніка операції різниться. При розташуванні голівки плоду в широкій площині малого таза накладають порожнинні або атипові щипці. Щипці, що накладаються на голівку, що знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу (стрілоподібний шов знаходиться майже в прямому розмірі), називаються низькими порожнинними (типовими).

Найбільш сприятливий варіант операції, зв'язаний з найменшим числом ускладнень, як для матері, так і для плода, - накладення типових акушерських щипців. У зв'язку з розширенням показань до операції КС у сучасному акушерстві щипці застосовують тільки як метод екстреного розродження, якщо упущена можливість виконання КС.

· Гестоз важкого перебігу, що не піддається консервативної терапії і вимагає виключення потуг.

· Запекла вторинна слабкість родової діяльності або слабкість потуг, що не піддається медикаментозної корекції, що супроводжується тривалим стоянням голівки в одній площині.

· ПОНРП в другому періоді пологів.

· Наявність у породіллі екстрагенітальних захворювань, що потребують виключення потуг (захворювання серцево-судинної системи, міопія високого ступеня і ін.).

· Гостра гіпоксія плода.

Відносні протипоказання - недоношеність і великий плід.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

· Повне відкриття маткового зіву.

· Відсутність плодового міхура.

· Розташування голівки плоду у вузькій частині порожнини малого таза.

· Відповідність розмірів голівки плоду і тазу матері.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ

Необхідна консультація анестезіолога і вибір методу знеболення. Породілля перебуває в положенні лежачи на спині з зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах ногами. Проводять спорожнення сечового міхура, обробляють дезінфікуючими розчинами зовнішні статеві органи і внутрішню поверхню стегон породіллі. Проводять піхвове дослідження для уточнення положення голівки плоду в малому тазу. Перевіряють щипці, руки лікаря акушера обробляють як для проведення хірургічної операції.

Метод знеболювання вибирають в залежності від стану жінки і плоду і характеру показань до операції. У здорової жінки (при доцільності її участі в процесі пологів) зі слабкістю родової діяльності або гострої гіпоксією плода можна використовувати епідуральну анестезію або інгаляцію суміші закису азоту з киснем. При необхідності виключення потуг операцію проводять під наркозом.

Загальна техніка операції накладення акушерських щипців включає правила накладення акушерських щипців, яких дотримуються незалежно від того, в якій площині таза розташована головка плода. Операція накладення акушерських щипців обов'язково включає п'ять етапів: введення ложок і розташування їх на голівці плода, замикання гілок щипців, пробна тракція, витяг головки, зняття щипців.

Правила введення ложок

· Ліву ложку тримають лівою рукою і вводять в ліву сторону таза матері під контролем правої руки, ліву ложку вводять першої, так як вона має замок.

· Праву ложку тримають правою рукою і вводять в праву сторону таза матері поверх лівої ложки.

Для контролю за становищем ложки в піхву вводять все пальці руки акушера, крім великого, який залишається зовні і відводиться в сторону. Потім як писальний перо або смичок беруть рукоятку щипців, при цьому верхівка ложки повинна бути звернена вперед, а рукоятка щипців - паралельно протилежній паховій складці. Ложку вводять повільно і обережно за допомогою підштовхують рухів великого пальця. У міру просування ложки рукоятку щипців переміщують в горизонтальне положення і опускають вниз. Після введення лівої ложки акушер витягує руку з піхви і передає рукоятку введеної ложки асистентові, який запобігає зміщення ложки. Потім вводять другу ложку. Ложки щипців лягають на головку плоду в її поперечному розмірі. Після введення ложок рукоятки щипців зближують і намагаються замкнути замок. При цьому можуть виникнути труднощі:

· Замок не закривається тому, що ложки щипців розміщені на голівці не в одній площині - положення правої ложки виправляють, зміщуючи гілка щипців легкими рухами по голівці;

· Одна ложка розташована вище за іншу і замок не закривається - під контролем пальців, введених в піхву, вищерозміщених ложку зміщують донизу;

· Гілки замкнулися, але рукоятки щипців сильно розходяться, що свідчить про накладення ложок щипців нема на поперечний розмір головки, а на косою, про великих розмірах головки або занадто високому розташуванні ложок на голівці плода, коли верхівки ложок впираються в головку і головний кривизна щипців НЕ облягає її - бажано зняти ложки, провести повторне вагінальне дослідження і повторити спробу накладення щипців;

· Внутрішні поверхні рукояток щипців нещільно прилягають один до одного, що, як правило, зустрічається, якщо поперечний розмір голівки плоду більше 8 см - між рукоятками щипців вкладають складену вчетверо пелюшку, що запобігає надмірний тиск на головку плоду.

Після замикання гілок щипців слід перевірити, чи не захоплені чи щипцями м'які тканини родових шляхів. Потім проводять пробну тракцию: правою рукою захоплюють рукоятки щипців, лівою рукою фіксують їх, вказівним пальцем лівої руки стикаються з головкою плода (якщо під час тракції він не віддаляється від головки, то щипці накладені правильно).

Далі здійснюють власне тракції, мета яких - витягти голівку плоду. Напрямок тракції визначається положенням голівки плоду в порожнині малого тазу. При знаходженні головки в широкій частині порожнини малого тазу тракції направляють донизу і назад, при тракціях з вузької частини порожнини малого таза потяг проводять вниз, а при голівці, що стоїть у виході малого тазу, - вниз, на себе і вперед.

Тракції повинні імітувати сутички за інтенсивністю: поступово починатися, посилюватися і слабшати, між тракцией необхідна пауза 1-2 хв. Зазвичай 3-5 тракції досить для вилучення плоду.

Головка плоду може бути виведена в щипці або вони знімаються після зведення головки до виходу малого таза і вульварного кільця. При проходженні вульварного кільця зазвичай розсікають промежину (косо або поздовжньо).

Під час вилучення головки можуть зустрітися такі серйозні ускладнення, як відсутність просування голівки і зісковзування ложок з голівки плоду, профілактика яких полягає в уточненні положення головки в малому тазу і корекції положення ложок.

Якщо щипці знімають до прорізування головки, то спочатку розводять рукоятки щипців і розмикають замок, потім виводять ложки щипців в порядку, зворотному введенню, - спочатку праву, потім ліву, відхиляючи рукоятки в сторону протилежної стегна породіллі. При виведенні голівки плоду в щипці тракції проводять правою рукою у напрямку кпереди, а лівої підтримують промежину. Після народження голівки замок щипців розмикають і щипці знімають.

Частини: 2 кривизни: тазовий і головний, верхівки, ложки, замок, гачки Буша, ребристі рукоятки.

При правильному положенні в руках - дивляться вгору, зверху і спереду - тазовий вигин.

1. з боку матері:

· ЕГП в стадії декомпенсації

· Важкий ПТБ (АТ = 200 мм рт ст - не можна тужитися)

· Міопія високого ступеня

2. з боку родової діяльності: слабкість потуг

3. з боку плода: прогресування гіпоксії плода.

Умови для застосування:

· Таз не повинен бути вузьким

· ШМ повинна бути повністю розкрита (10 - 12 см) - інакше можна ущемити ШМ відрив

· Плодовий міхур повинен бути розкритий, інакше ПОНРП

· Головка не повинна бути великою - не вдасться замкнути щипці. Якщо маленька - зісковзне. При гідроцефалії, недоношеності - щипці протипоказані

головка повинна бути в виході з малого таза

· Вивести сечу катетером

· Обробка рук лікаря і жіночих статевих органів

· Епізіотомія - для захисту промежини

· Знеболити: в / в наркоз або пудендальная анестезія

3 потрійних правила:

1. напрямок тракції (це тягне за собою рух) не можна повертати в 3 позиціях:

· На шкарпетки акушера

· На обличчя акушера

2. 3 зліва: ліву ложку в ліву руку в ліву половину тазу

3. 3 праворуч: праву ложку правою рукою в праву половину таза.

· Накладення ложок на головку:

· Верхівки звернені в бік проводить головки

· Ложки захоплюють головку найбільшою окружністю (від підборіддя до малого джерельця)

· Проводить точка лежить в площині щипців

Введення ложок: ліва ложка в ліву руку як смичок або ручка, права ложка віддається асистентові. Праву руку (4 пальця) вводять в піхву, по руці вводять ложку, великим пальцем направляючи вперед. Коли бранша встане паралельно столу, припинити. Теж саме зробити з правого ложкою.

Замикання щипців: якщо головка велика, то між ручками затискають пелюшку.

Пробна тракція - чи буде рухатися головка за щипцями. На замок кладуть 3 палець правої руки, 2 і 4 пальці на гачки Буша, а 5 і 1 на рукоятку. Пробна тракція +3 палець лівої руки на стрілоподібний шов.

Власне тракция: поверх правої руки - ліву руку.

Зняття щипців: зняти ліву руку і розвести їй бранши щипців