розлади настрою

Депресія, тривожні розлади і агресія

Депресивний настрій і патологічна тривожність часто взаємопов'язані. Знижений настрій нерідко поєднується з тривожною напруженістю. Найбільш типовими представляються пацієнти, у яких одночасно можна спостерігати ознаки розладів настрою і тривожного розладу. У таких випадках говорять про коморбідності. У одного і того ж хворого, незалежно від діагнозу, часто зустрічається зниження настрою і агресія, а розлади настрою часто йдуть рука об руку з проявами агресивності. Агресія може бути направлена ​​на інших людей або на самого себе, проявляючись самознищенням і схильністю до суїциду. В останньому випадку людина стає дратівливою, емоційно лабільною, нетерплячим; відзначаються спалахи гніву.
Поєднання розлади настрою і агресії або тривожного розладу і агресії вивчені менше, ніж поєднання розлади настрою і тривожного розладу. Крім того, в сучасній психіатрії виділяються нозологічні форми розлади настрою і тривожного розладу, але не агресивного розлади. Це ускладнює дослідження поєднання різних розладів. З цієї причини я обмежуся обговоренням змішаного розладу настрою і тривожного розладу. Депресія не тільки часто поєднується з тривожними розладами, але також і з станами, що відносяться до II осі, особливо, якщо для останніх характерні тривога, необгрунтоване занепокоєння і побоювання, почуття невпевненості. І при депресії, і при дистимии поєднання з тривожними розладами зустрічається в 80% випадків. У близьких родичів хворих на депресію часто зустрічаються розлади особистості. Однак ці аспекти в даній роботі не будуть зачіпатися. Хотілося б підкреслити, що коморбидность - це одна зі складних проблем в дослідженні депресії. З яких би позицій ні вивчалася депресія - з точки зору біології, епідеміології, терапії, факт, що у більшості хворих є поєднаний діагноз по осі I і додатковий - по осі II, вкрай ускладнює інтерпретацію наукових даних. Чи слід розцінювати ці стани як результат депресії або одного з супутніх діагнозів або їх компонентів? Дуже часто цю болісну проблему просто ігнорують. Нижче обговорюються поширеність коморбидности тривоги і депресії, а також шляхи вирішення цієї проблеми.

Поєднання депресії і тривожного розладу

Стратегії, які використовуються для проходження діагностичного лабіринту при поєднанні тривоги і депресії

• Правила ієрархічного исключени я

У третьому виданні DSM описаний ієрархічний принцип, за яким психічні захворювання ранжуються відповідно до їх вагою. '' Шизофренія вважається більш важким захворюванням, ніж депресія, а остання - більш важким, ніж тривожний розлад. Допускається формулювання тільки одного діагнозу по осі 1 причому захворювання більш високого рангу має перевагу над іншими. Таким чином, якщо пацієнт страждає депресією і панічним розладом, по останнім ігнорується. Я дотримуюся точки зору, що ієрархічний принцип діагностики в психіатрії неприйнятний. По-перше, уявлення про тяжкість носить невизначений характер. Що тут береться за критерій? Втрата працездатності? Тяжкість суб'єктивних переживань? Ступінь розпаду особистості? Неможливо довести, що параноидная шизофренія є більш важким захворюванням, ніж депресивний розлад; а меланхолія і дистимия - більш серйозним розладом, ніж панічний. По-друге, немає достатніх підстав вважати, що підпорядковане розлад є наслідком захворювання більш високого рангу, наприклад, що тривожні розлади виникають на тлі депресії. Нарешті, результати дослідження психічних хворих спотворюються при ієрархічному підході. Хтось досліджує депресивного хворого і корелює свої дані з депресією, яка "офіційно" правомірна, але ігнорує поєднане захворювання. Замовчування - це не вирішення проблеми коморбідності. У DSM-IIIR і DSM-IV ієрархічний принцип зберігається, хоча і в пом'якшеному вигляді. Допускається формулювання кількох діагнозів, але один з них позначається як основний (той, що послужив підставою для госпіталізації або звернення до лікаря). Однак, який діагноз вважати "основним" у хворого на алкоголізм, якщо у нього постійно знижений настрій, бувають панічні атаки і, крім того, визначаються розлади особистості двох - трьох типів? Для вибору тактики лікування необхідно дати відповідь, не дивлячись на те, що в більшості випадків він суб'єктивний. І знову залишається спокуса вирішити проблему коморбідності за принципом: немає коморбідності - немає проблеми. При наявності поєднання різних психічних розладів більш правомірне питання: який діагноз первинний, "тобто яке захворювання, діагностується по осі I, виникло раніше? Логічно припустити, що це і є основне розлад, а інший діагноз по осі I - другорядний. Факти на користь такого уявлення дали б наукове обгрунтування ієрархічним принципом (див. також розділ "СеТАдепрессія"). Ретроспективно важко вирішити питання про первинність захворювання. Необхідні проспективні дослідження, але вони майже не проводилися. Інший з посіб дозволити діагностичні проблеми, пов'язані з поєднанням тривожного і депресивного розладів - формулювати комбінований діагноз. Будуть розглянуті три приклади: атипова депресія, змішаний тривожно-депресивний розлад і недавно розроблена концепція про СеТАдепрессіі.

• Змішаний тривожно-депресивний розлад

Нещодавно мною була запропонована гіпотеза про підтип "провоцируемой стресом, індукований кортізолом, пов'язаної з серотоніном тривожно-агресивного депресії", скорочено - сету-депресії (SeCA-depression). Це типова їв зующей гіпотеза. Вона об'єднують, з одного Боку, депресію, і агресію з тривогою - з іншого. Постулюється існування біологічного механізму, опосередковують зв'язок між складним психотравмирующим досвідом структурою особистості, з одного боку, і психопатологічними синдромами (тривогою, агресією, зниженим настроєм) з іншого. При цьому, порушення функції серотонін-залежних нейромедіаторних систем поєднуються з дисфункцією гіпоталамо-гіпофізарно-адренокортикальної осі. Подібні порушення типові для хворих з розладом настрою. Хотілося б коротко зупиниться на основних біологічних, психопатологічних і психологічних характеристиках сету-депресії (поки тільки на депресіях гіпотетичного підтипу). Більш детальна інформація міститься в попередніх публікаціях.

При СеТАдепрессіі загострення часто починається з тривоги і підвищену агресивність (дратівливості, прагнення сперечатися, негативізму, спалахів гніву). Пригнічений настрій з'являється кілька позже.'14 "" Розвиток повного депресивного епізоду також не є обов'язковим. Часом буває підвищена тривога і агресивність, що не супроводжується розгорнутим депресивним синдромом. Слід підкреслити, що тривога і агресивність тісно корелюють, незалежно від нозологічної форми розлади. ' З огляду на це, ми припустили, що СеТАдепрессія характеризується початковим обмеженням здатності керувати тривогою і агресивністю, що тягне за собою розлад настрою, що переходить в депресію. Парадоксально, але те, що ми називаємо "тревожноагрессівной депресією, пов'язаної з серотоніном", не є по суті первинним розладом настрою.

"Функціоналізація" і "вертикалізація" в психіатричній діагностиці

Тісний взаємозв'язок між тривожними і афективними розладами, симптомами тривоги і депресії створює серйозні проблеми в діагностиці та, отже, при виконанні дослідженні. Який би аспект депресії (або тривожного розладу) не вивчалось, завжди виникає питання, чи пов'язані отримані результати з депресією (тривожним розладом) або з супутнім захворюванням по осі I і II. Правила ієрархічного виключення не вирішують проблему, а виводять її за рамки обговорення. Два комбінованих діагнозу також не вирішують задачу. Крім того, правомірність їх не доведена. Ймовірно, вони представляють собою опортуністичні концепції своєрідний відхід від проблеми шляхом механічного з'єднання тривоги і депресії. Концепція СеТАдепрессіі (поки ще гіпотетична) - це не повне вирішення проблеми. Однак в рамках окремого підтипу депресії, вона об'єднує тривогу, агресивність і розлад настрою в єдиний процес на основі тимчасових і причинних зв'язків. Крім того, значимість цієї концепції визначається двома новими діагностичними підходами, які, на мій погляд, очищають психіатрію від суб'єктивізму і надають їй більш науковий характер. Я називаю ці методи "функціоналізація" і "вертикалізація" "Функціоналізація" полягає в розкладанні психічного стану пацієнта на складові елементи, тобто окремі психологічні порушення. Так, в рамках депресії можна виділити розлади настрою, тривогу, агресивність; порушення рухової активності, швидкості мислення, здатності радіти і т.д. Функціоналізація дозволяє детально, навіть кількісно визначити, в якому компоненті "психологічного апарату" і в якій мірі є відхилення від норми, а які компоненти функціонують нормально. "Функціоналізація" діагнозу супроводжується "вертикалізації", тобто ранжування порушень психологічної функції по відношенню до біологічного субстрату в їх основі. Встановлюють, пряма чи або опосередкований зв'язок порушень з біологічним субстратом. У першому випадку феномен первинний, у другому - вторинний. Такий тип досліджень, ще недавно вважався утопічним, близький до практичної реалізації. Доказ тому концепція СеТАдепрессіі. Порушення здатності управляти тривогою і агресією прямо пов'язане з дисфункцією серотонинергической системи. Отже, ці психологічні порушення первинні і "задають ритм" депресії, а розлади настрою - вторинні. Дослідження вертикальної структури психопатологічного стану і його біологічних особливостей два нероздільних і взаємопов'язані процеси. Первинні психологічні дисфункції повинні бути в центрі біологічних досліджень хворих з психічними розладами. З іншого боку, в них можна отримати додаткові аргументи "за" або "проти" первинного характеру розладів. Знову, як приклад, наведемо СеТАдепрессію. Ми вивчали функцію серотонинергической системи у хворих з тривогою і підвищеною агресивністю, припускаючи первинність даної психопатології. І навпаки, в цих дослідженнях ми отримали дані в підтримку первинності зазначених психічних симптомів. "Функціоналізація" і "вертикалізація" в діагностиці психічних захворювань дозволяє вийти за вузькі рамки нозологічних форм, які тривалий час домінували в психіатрії, часто суперечили реальній клінічній картині і утруднювали інтерпретацію наукових даних.

Окремі захворювання або різні форми реакції?

З часів Kraepelin психіатрія дотримується нозологічної моделі хвороб. У третьому і пізніших виданнях Діагностичного і статистичного посібника з психічних захворювань (DSM) ця тенденція отримала подальший розвиток. Однак, є причини засумніватися в правомірності такого підходу. Нозологічна модель захворювань базується на двох припущеннях:

1. Психічні розлади проявляються як окремі, тобто специфічні, патологічні суті;

2. Після виявлення синдрому можна з високою часткою ймовірності визначити його етіологію, протягом, прогноз і детально визначений лікування.

Правомірність цих припущень спірна. На підтвердження цього можна навести приклад афективних і тривожних розладів. Вони рідко зустрічаються в "чистому" вигляді; коморбидность - правило, а не виняток. Пророцтва про перебіг, прогнозі і ефективності лікування даних розладів дуже невизначені. Психотропні засоби в більшості випадків діють не вибірково стосовно окремих нозологічних форм. Наприклад, антидепресанти ефективні і при афективних, і при тривожних розладах, а деякі нові анксіолитики, такі як агоністи 5ГТ рецепторів, володіють антідепрессантним дією. У зв'язку з цим, доречно розглянути і альтернативні моделі захворювань. На нашу думку, уважного вивчення заслуговує модель "форми реакції". Вона теж базується на двох принципах:

1. Психічні розлади в цілому не є окремими, чітко диференціюються сутностями;

2. Форми їх прояву значно варіюють у різних людей і у одного і того ж людини в довгостроковій перспективі, тому перебіг і прогноз таких розладів непередбачувані.

Варіабельність психічних розладів можна пояснити наступним чином. При дії на центральну нервову систему патогенного фактора, біологічного або психологічного, порушується функція окремих систем нейронів. Вид пошкодження визначається природою фактора і стійкістю груп нейронів. Результат пошкодження, таким чином, індивідуальний і передбачуваний тільки в незначній мірі. Те ж стосується психопатологічних явищ, пов'язаних з розладом міжнейрональні регуляції. Звідси випливає, що серед психічних розладів неможливо виділити окремі, що розрізняються суті. Можливо описати тільки "кластери" психічних порушень, тобто групу психопатологічних станів, які в певній мірі схожі, але відрізняються по патогенезу і, в принципі, вимагають особливого (біологічного) підходу до лікування. Як приклади таких діагностичних "кластерів" можна привести афективні, психотичні і дементних форми реакцій. Психопатологічні стану, які входять до їх складу, можна порівняти з хмарами в небі: можна описувати форму хмари, що пливе по небу, однак будь-який момент його форма змінюється. В рамках моделі "форми реакції" цілком природно, що тривожні і афективні розлади (обидві групи належать "кластеру" афективних порушень) часто поєднуються в різних комбінаціях. Таким чином, штучно виокремлювати окремі синдроми з такого конгломерату психічних порушень, намагатися визначити їх характерні риси та шукати причину не має сенсу. З появою нової моделі захворювань біологічні дослідження в психіатрії повинні переорієнтуватися з нозологічних форм, таких як депресивний розлад або дистимия, на первинні психологічні порушення, що визначають психічний стан. Цілеспрямоване психофармакологічне лікування буде полягати в специфічному лікарському впливі саме на такі психологічні "генератори" розлади. Я називаю такий підхід "функціональної Психофармакологія", на противагу нозологическому підходу. Очевидно, що "функціоналізація" і "вертикалізація" в психіатричній діагностиці є передумовами для систематичного дослідження моделі "форми реакції". Поки рано говорити, яка з моделей захворювань нозологическая або "форма реакції", має найбільшу евристичну цінність. Однак, я переконаний, що домінуюче, майже аксіоматичне положення нозологічної моделі не має достатніх підстав; необхідно розробляти і досліджувати інші моделі. Я вважаю, що найбільш важливою альтернативою є модель "форми реакції".