ревматоїдні вузлики

Ревматоїдні вузлики - один з найбільш частих позасуглобових ознак ревматоїдного артриту. Цей симптом зустрічаються приблизно у 10% хворих з серопозитивной формою захворювання. Як правило, ревматоїдні вузлики розвиваються в підшкірній картаті-ке, частіше в місцях, схильних до тиску і травмування. Найбільш поширена їх локалізація - область ліктьового суглоба і розгинальні поверхню передпліччя. Часто вузлики розташовуються на кистях рук в області міжфалангових і п'ястно-фалангових суглобів, а також на долонях і в м'яких тканинах подушечок пальців. Можуть спостерігатися також на стопах в місцях тиску взуття, зокрема на п'ятах і вздовж п'яткових сухожиль. У хворих, які більшу частину часу проводять в положенні сидячи, вузлики нерідко виявляють на сідницях і над проекцією сідничних горбів. У хворих, прикутий-них до ліжка, вони можуть розташовуватися в області потилиці, лопаток, хребта, крижів. У хворих, що носять окуляри, вузлики іноді спостерігаються на переніссі.

При підозрі на ревматоїдний артрит (РА) проводять цілеспрямований пошук вузликів, оскільки вони можуть бути одиничними і дрібними, розташовуватися в незвичних місцях і, тим самим, вислизати від уваги лікаря або невірно інтерпретуватися. Цьому сприяє також той факт, що ревматоїдні вузлики в переважній більшості випадків безболісні. Їх чутливість при пальпації, а тим більше виразка або нагноєння є велику рідкість.

Розміри ревматоїдних вузликів можуть варіювати від декількох міліметрів до 3-4 см в діаметрі. Дрібні вузлики іноді бувають настільки твердими, що помилково приймаються за подагричні тофуси. Для більших характерна консистенція, що нагадує Щільну гуму. Зрідка вузлики сприймаються як кісти, причому іноді в їх центрі є певна кількість рідини. У багатьох хворих вузлики рухливі в підшкірній клітковині. Однак досить часто вони щільно фіксовані до підлягає окістя або до фасції і сухожилля. В останньому випадку це може привести до надриву або повного розриву сухожиль, зокрема, п'яткової або розгиначів пальців на тильній стороні кисті.

Кількість вузликів може варіювати від одного до декількох десятків. Є опис нодулеза - особливого перебігу РА, яке характеризується дуже скромними клінічними явищами синовіту в поєднанні з численними ревматоїдними вузликами, що мають типове гістологічну будову. Цей варіант в більшості випадків зустрічається у чоловіків, причому зазвичай у віці старше 40 років. Синовит буває легко вираженим і іноді оборотним. Рентгенологічно можуть виявлятися чіткі внутрішньокісткові кісти або невеликі ерозійні зміни. Ревматоїдний фактор (РФ) виявляють в сироватці крові в помірному або високому титрі, що властиво практично всім хворим з ревматоїдними вузликами. У деяких хворих спостерігаються і супутні вісцеральні прояви, частіше легеневі або плевральні. Ревматоїдний нодулез розглядається як своєрідний варіант РА, при якому конкретні позасуглобні прояви виступають на перший план, опиняючись клінічно більш вираженими, ніж симптоми синовіту. Така ж картина може спостерігатися у деяких хворих з синдромом Каплана, синдромом Фелти і ін. В той же час у деяких хворих ревматоїдний нодулез через кілька років трансформується в класичний варіант РА з вираженим поліартрітіческім синдромом і прогресуючою деструкцією суглобів.

Є поодинокі опису ізольованого розвитку, а потім повного зникнення ревматоїдних вузликів типового гістологічної будови при відсутності будь-яких симптомів з боку суглобів. У деяких з цих хворих в сироватці крові спостерігався РФ.

Внекожние локалізація ревматоїдних вузликів спостерігається досить рідко, але її можливість слід постійно мати на увазі, оскільки у окремих хворих вона виявляється причиною нестандартних клінічних симптомів. Ревматоїдні вузлики виявляли в синовіальній мембрані суглобів, де іноді вони досягали таких великих розмірів, що утруднювали руху, а також в м'язах, кістках і сухожиллях, приводячи іноді до їх розриву.

У більшості хворих ревматоїдні вузлики клінічно безсимптомно; це відноситься і до рідкісних вісцеральним локалізацій. Однак в цьому відношенні можливі серйозні виняткових випадках, не кажучи вже про реальні діагностичних труднощі. Так, поодинокі або множинні вузлики в плеврі і легких, особливо якщо вони перед- простують явного артриту, викликають думку про онкологічної патології. Деякі з них розпадаються з можливістю прориву в плевральну порожнину і освітою пневмотораксу. У серці вузлики виявляли (зазвичай не клінічно, а морфологічно) в міокарді, перикарді і на клапанних стулках. Відповідними клінічними проявами були порушення провідності і недостатність аортального клапана.

Дуже рідко вузлики розвиваються в сітківці з порушенням зору і склери з небезпекою її перфорації. При локалізації на голосових зв'язках можливі болі, захриплість, дисфонія та порушення дихання, хоча при РА ці ознаки частіше пов'язані з ураженням перстневідночерпаловідних суглобів. Описано також безсимптомні ревматоїдні вузлики в ЦНС, в зв'язку з чим можуть виникнути симптоми здавлення спинного мозку.

За матеріалами Я.А Сігідіна