Ревматоїдні вузлики при ревматоїдному артриті

Ревматоїдні вузлики - один з найбільш частих позасуглобових ознак РА, зустрічаються приблизно у 10% хворих з серопозитивним РА. Зазвичай вони розвиваються в підшкірній картаті-ке, причому особливо часто в місцях, схильних до тиску і травмування. Улюблена локалізація - область ліктьового су-става і розгинальні поверхню передпліччя (рис. 3.9).

Неред-ко вони розташовуються на кистях рук в області міжфалангових і п'ястно-фалангових суглобів, а також в м'яких тканинах подуше-чек пальців і на долонях, спостерігаються також на стопах в місцях тиску взуття, зокрема на п'ятах і вздовж п'яткових сухожі-ща. У осіб, які проводять більшу частину часу в положенні сидячи, вузлики нерідко виявляють на сідницях і непосредст-венно над проекцією сідничних горбів; у хворих, прикутий-них до ліжка, - в області потилиці, лопаток, хребта, крижів. У осіб, що носять окуляри, вузлики спостерігають іноді на переніссі.

При підозрі на РА необхідний цілеспрямований пошук вузликів, оскільки вони можуть бути одиничними і дрібними, лока-лізованних в незвичних областях і тим самим вислизати від уваги лікаря або неправильно інтерпретуватися. Цьому спо-собствует також той факт, що ревматоїдні вузлики майже завжди безболісні. Їх чутливість при пальпації, а тим більше виразка або нагноєння - велика рідкість.

Розміри вузликів коливаються від декількох міліметрів до 3-4 см в діаметрі. Дрібні вузлики іноді бувають настільки твер-дими, що помилково приймаються за подагричні тофуси. Для більших характерна консистенція, що нагадує Щільну гуму. Зрідка вузлики сприймаються як кісти, причому іноді в їх центрі є певна кількість рідини. У багатьох хворих вузлики рухливі в підшкірній клітковині. Однак досить часто вони щільно фіксовані до підлягає окістя або до фасції і сухожилля. В останньому випадку це може приво-дить до надриву або повним розривів сухожиль (зокрема, п'яткової або розгиначів пальців на тильному боці кисті).

Рентгенологічно нерідко знахо-дять чіткі внутрішньокісткові кісти або невеликі ерозійні через трансформаційних змін. Україна виявляють в сироватці крові в помірному або високому титрі, що взагалі властиво практично всім біль-ним з ревматоїдними вузликами. У деяких хворих відзначають-ся і супутні вісцеральні прояви, частіше легеневі або плевральні.

Ревматоїдний нодулез слід розглядати як своєрідний варіант РА, при якому конкретні позасуглобні прояви виступають на перший план, опиняючись клі-нічної більш вираженими, ніж симптоми синовіту (анало-гічних ряду хворих з синдромом Каплана, синдромом Фелти і ін.). У той же час безсумнівно, що у ряду хворих ревматоїдний нодулез через кілька років трансформується в класичне-ський варіант РА з вираженим поліартрітіческім синдромом і прогресуючою деструкцією суглобів.

Мал. 3.9. Kpyпние ревматоїдні вузлики в області ліктьових суглобів.

Є поодинокі опису у дорослих і дітей изолиро-ванного розвитку, а потім повного зникнення ревматоїдних вузликів типового гістологічної будови при відсутності будь-яких суглобових проявів. У деяких з цих хворих в сироватці крові виявляли РФ.

Внекожние локалізація ревматоїдних вузол-ков зустрічається досить рідко, але її можливість необхідно постійно мати на увазі, оскільки у окремих хворих вона виявляється причиною нестандартних клінічних проявів. Ревматоїдні вузлики виявляли в синовіальній мембрані су-ставів (де іноді вони досягали великих розмірів і утруднювали руху), м'язах, кістках (сприяючи їх деструкуіі) і сухо-жіліях, приводячи зрідка до їх розриву.

У більшості хворих РА вузлики клінічно безсимптомно; це відноситься і до рідкісних вісцеральним локалізацій. Однак в цьому відношенні можливі серйозні виняткових випадках, не кажучи вже про реальні діагностичних труднощі. Так, поодинокі або множинні вузлики в плеврі і легких, особливо якщо вони перед- простують явного артриту, викликають думку про онкологічної патології. Деякі з них розпадаються з можливістю про-прориву у плевральну порожнину і освітою пневмотораксу.

У серці вузлики виявляли (зазвичай не клінічно, а морфологічно) в міокарді, перикарді і на клапанних стулках. Відповідними клінічними проявами були порушення провідності і недостатність мітрального або частіше аорталь-ного клапана.

Дуже рідко вузлики розвиваються в сітківці з порушенням зору і склери з небезпекою її перфорації. При локалізації на голосових зв'язках можливі болі, захриплість, дисфонія та порушення дихання, хоча при РА ці ознаки частіше пов'язані з ураженням перстневідночерпаловідних суглобів. Описано також безсимптомні ревматоїдні вузлики в ЦНС, в зв'язку з чим не можна виключити потенційну загрозу розвитку симптомів здавлення спинного мозку.

Це судження, мабуть, можна визнати правильним лише при общестатістіческіе оцінці; ін-індивідуальну прогностичне значення ревматоїдних вузликів НЕ-велике. Диференціальний діагноз різних вузлуватих образо-ваний у хворих РА розглядається в розділі «Діагноз».