Рецидивуючий гиперпластический процес ендометрія - історія хвороби - акушерство і гінекологія

Вік: 24.08.49 р (54 роки)

Сімейний стан: одружена

Дата надходження в стаціонар: 13.04.04 р

Скарги при надходженні: болі в області попереку, набухання молочних залоз, кровотеча з статевих шляхів.

Спадковість не обтяжена.

Росла і розвивалася нормально, в навчанні від однолітків не відставала. У дитинстві хворіла на кір, вітряну віспу, паротит, скарлатина. Зі слів пацієнтки, умови життя хороші (проживає з чоловіком квартирі). Харчування повноцінне, достатню. Шкідливих звичок немає. З хронічних захворювань - гіпертонічна хвороба, варикозна хвороба нижніх кінцівок. Серйозних травм не було. Операції заперечує. Аллергоанамнез не обтяжений. Спадковість обтяжена наявністю міоми матки у мами і бабусі.

Група крові В (III), Rh (+).

Статеве життя з 18 років, регулярна. Одружена з 18 років, шлюб 1-ий, зареєстрований, триває до теперішнього часу. Чоловікові 56 років, зі слів пацієнтки, страждає на хронічний бронхіт. Від вагітності охоронялася фізіологічним методом. Статеве життя, зі слів пацієнтки, відсутній 10 років.

Вагітностей 6: абортів 2. самовільних абортів 2, 2 пологів.

Функція сечовидільної системи не порушена. Періодично бувають запори (в залежності від прийнятої їжі).

Перебіг цього захворювання:

Дані об'єктивного обстеження

Стан пацієнтки задовільний, свідомість ясна, положення вільний, вираз обличчя нормальне, статура гіперстенічна. Зростання 165 см, вага 81 кг. Температура тіла 36,6.

Шкірні покриви - блідо-рожеві, жовтушність відсутня, забарвлення видимих ​​слизових - блідо-рожева, желтушности немає. Вологість шкірних покривів підвищена. Особагиперемировано.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно, розподілена рівномірно.

М'язи - ступінь розвитку помірна, вираженість помірна, тонус м'язів нормальний.

Кістки - хворобливість при обмацуванні і деформації відсутня.

Суглоби - конфігурація не змінена, припухлості, болючість і хрускіт при русі відсутні, шкіра над суглобами не змінена.

Огляд: дихання через ніс, утруднене (в зв'язку з хронічним вазомоторний риніт); виділень з носових ходів не спостерігається. Хворобливість при тиску і битті біля кореня носа на місцях лобних пазух і гайморових порожнин відсутній.

Гортань: при огляді гортань нормальної форми; при обмацуванні області гортані хворобливості не відзначається.

Грудна клітка конічної форми, без деформацій, помірно еластична. Права і ліва половина грудної клітки симетричні, при диханні рухаються синхронно. Над-і підключичні ямки позначені слабо однаково виражені праворуч і ліворуч. Ключиці і лопатки розташовані на одному рівні. Допоміжні дихальні м'язи в акті дихання участі не беруть. Тип дихання - змішаний.

Частота дихання 18 / хв.

При пальпації грудної. кл. болючості не виявлено, еластичність хороша, голосове тремтіння ослаблене, відчувається в симетричних ділянках з однаковою силою.

Перкуторно звук легеневий.

Аускультативно дихання жорстке, проводиться в усі відділи легень, хрипи не вислуховуються.

Серцево-судинна система.

Огляд шиї: пульсація сонних артерій відсутня. позитивний венний пульс, "танець" каротид і пульсація в яремній ямці не виявляється.

Огляд області серця: грудна клітка в області серця не змінена, серцевий горб, сердечн. поштовх відсутні. Верхівковий поштовх посилений і розлитий в 5 м.р.

Розширення відносної тупості вліво на 1 см.

Аускультація серця: 1-ий тон над верхівкою ослаблений. ЧСС - 88 / хв. Дослідження судин: пульс на прав. і лівої променевих артеріях синхронний, 88 / хв, ритм правильний, напружений, повний.

Варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Капілярний пульс не визначається.

Артеріальний тиск - 140 і 80 мм рт. ст.

Система органів травлення.

Ковтання вільне, безболісне, апетит хороший, смакові відчуття не змінені, спрага не зусилля, болів при жуванні не відчуває.

Діяльність кишечника регулярна. Зі слів пацієнтки, стілець без патологічних домішок, оформленої консистенції, коричневого кольору. Зрідка бувають запори.

Огляд порожнини рота: запах звичайний. Слизова оболонка внутрішньої поверхні губ, щік, м'якого і твердого піднебіння рожевого забарвлення. Висипання і виразки відсутні. Десни блідо-рожеві, не кровоточать. Мова нормальної величини і форми, рожевого забарвлення, не обкладений, вологий. Зів рожевого забарвлення, піднебінні дужки добре контурируют, мигдалини за них не виступають. Слизова глотки НЕ гіперемована, з гладкою поверхнею, волога.

Пальпація нижнього краю печінки, жовчного міхура, підшлункової залози зробити не вдалося через вираженого шару подкожножировой клітковини.

Система органів сечовиділення.

При огляді патологічних змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.

Система органів кровотворення.

Огляд: блідості і суб'ектерічності шкіри і слизових не відзначено. Лімфатичні вузли не збільшені, рухливі. Змін мови немає.

Хворобливість при постукуванні грудини і трубчастих кісток відсутня.

Селезінка не пальпується.

При огляді екзофтальму і збільшення розмірів шиї в області щитовидної залози не спостерігалося.

Щитовидна залоза не пальпується.

Свідомість ясна, в контакт вступає легко, інтелект нормальний, мова не порушена.

Порушень з боку чутливості, рухової сфери не виявлено. Слух і нюх в межах вікової норми. Рефлекси живі, патологічних не виявлено.

Дані гінекологічного обстеження

Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Є опущення стінок піхви 1-2-ої ст. Шийка матки циліндрична, що не ерозовані. Тіло матки щільне, збільшено до 6 см, безболісне. Придатки не пальпуються. Склепіння глибокі. Виділення зі статевих шляхів кров'янисті, помірні.

Додаткові методи обстеження

6. Група крові В (III) Rh (+)

7.УЗІ органів малого таза

Тіло матки - 52 х 66 х 79 мм, з нерівномірним контуром, ячеистой ехоструктури. М-ЕХО 10 мм. За задній стінці вузол до 34 мм, без чіткої капсули.

Лівий яєчник 25 х 26 мм. Правий яєчник не візуалізується.

8.Расшіренная кольпоскопія

Лейкоплакія шийки матки.

9. РДВ ендометрія: зішкріб ендометрію, ендоцервіксу і биоптат шийки матки. (19.12.03 р)

1. шматочок слизової шийки матки покритий багатошаровим плоским епітелієм нерівномірної товщини з вогнищевим паракератозом. Дисплазія 1-2-ої ст. В стромі набряк, крововилив. Вогнищева лімфоплазмоклеточная інфільтрація з домішкою нейтрофільних лейкоцитів.

2. невеликий шматочок слизової цервікального каналу звичайного будови.

3. ендометрій атрофічен. Залозисто-фіброзний поліп ендометрія. Уривки слизової цервікального каналу.

Висновок: загострення хронічного ендоцервіциту. Вогнищева дисплазія епітелію.

10. РДВ ендометрія: зішкріб ендометрію, ендоцервіксу і биоптат шийки матки.

Цервікальний канал розширено до розміру розширювача Гегара № 12. Довжина порожнини матки по зонду 7 см.

1. шматочок слизової шийки матки покритий багатошаровим плоским епітелієм з явищами паракератозу. Відзначено вогнищева лімфоплазмоклеточная інфільтрація з тонкою і дистрофічними змінами епітелію.

2. невеликий шматочок слизової цервікального каналу звичайного будови.

3. в соскобе великі фрагменти ендотеліального железисто-фіброзного поліпа з предецідуальние змінами стромальних елементів, як наслідок гормонального лікування. Залози різного розміру, вистелені 1-рядним слабопроліфератівним епітелієм.

11.Рентгенографія грудної клітини

Легеневі поля прозорі. Коріння структурні. Діафрагма з рівними контурами, синуси вільні. Гіпертрофія лівого шлуночка. Аорта кілька розгорнута.

Ознаки перевантаження правого передсердя і лівого шлуночка.

Основний: Рецидивуючий гиперпластический процес ендометрія.

Конкуруючий основний: ендометріоз тіла матки.

Супутні захворювання: лейкоплакія шийки матки.

Дисплазія шийки матки 1-2-ої ст.

Гіпертонічна хвороба 2-ий стадії.

Ускладнення: Маточне кровотеча в постменопаузі.

1. Рецидивуючий гиперпластический процес ендометрія:

на підставу скарг

клінічної картини (повторювані маткові кровотечі в постменопаузі)

даних гістологічного дослідження (в соскобе великі фрагменти ендотеліального железисто-фіброзного поліпа)

повторних РДВ з гістологічним дослідженням

2. ендометріоз тіла матки:

на підставі УЗД (Тіло матки з нерівномірним контуром, ячеистой ехоструктури. М-ЕХО 10 мм.)

на підставі скарг (болю в області попереку, кровотеча з статевих шляхів.)

даних УЗД органів малого таза (За задній стінці вузол до 34 мм, без чіткої капсули.)

4. лейкоплакия шийки матки:

на підставі даних розширеної кольпоскопії

5. дисплазія шийки матки 2-го ступеня:

на підставі даних гістологічного дослідження

1.подслізістая міома: характерні для підслизової міми тривалі рясні менструації, переймоподібні болі у пацієнтки не відзначалися. Наявність в анамнезі 2 самовільних абортів, скарги на кровотечу з статевих шляхів в постменопаузі, збільшене в розмірах за даними бімануального дослідження тіло матки може свідчити за наявність підслизової міоми. Однак, при УЗД - виявлений вузол до 34 мм по задній стінці, без чіткої капсули; розширення порожнини матки, характерного для субмукозной міоми, не відзначено. Гістероскопічні дослідження також не підтверджує даного діагнозу. Гістологічне дослідження зіскрібків ендометрію про РДВ підтверджує діагноз гіперпластичного процесу ендометрія.

2.рак ендометрія: на користь раку ендометрія можуть свідчити маткові кровотечі в постменопаузі, але дана клініка не специфічна і може бути характерна і для гіперпластичних процесів ендометрія. За даними УЗД - М-ЕХО 10 мм (при нормі до 4 мм в постменопаузі) може з'явитися підозрілим на рак ендометрія. Однак, під час гістологічного дослідження зіскрібків ендометрію при РДВ підтверджений діагноз поліпа ендометрія.

З огляду на наявність гіперпластичного процесу ендометрія, його рецидивний характер, наявністю ускладнень (кровотеча в постменопаузі), відсутність ефекту від гормональної терапії (депо-провера), в поєднанні з органічною патологією тіла матки - наявність міоматозного вузла тіла матки до 34 мм, а також з наявністю фонового (лейкоплакія) і предракового (дисплазія 2-го ступеня) захворювань шийки матки, постменопаузальний вік пацієнтки показано хірургічне лікування. Оптимальною є радикальна операція в обсязі пангістеректоміі.

Провідне місце в патогенезі гіперпластичних процесів ендометрія відводиться абсолютної або відносної гіперестрогенії. Вона, в свою чергу, може бути обумовлена ​​гормонпродуцирующая пухлинамияєчників (при обстеженні за це ніхто не почув жодних даних), неправильним використанням КОК (зі слів пацієнтки, не застосовувалися). Однак, ГПЕ можуть розвиватися і при порушеннях тканинної рецепції - інфекційно-запальні зміни в ендометрії (в анамнезі у пацієнтки сальпінгоофорит, 2 аборти, 2 мимовільних аборту, що цілком могло сприяти формуванню хронічного запального процесу ендометрія).

У розвитку міоми матки можна припустити спадковий характер захворювання (в анамнезі пацієнтки вказано наявність міоми матки у мами і бабусі), а також можливі хронічні захворювання ендометрія (міоматозного вузли формуються навколо запальних інфільтратів в ендометрії).

Виникнення лейкоплакії і дисплазії шийки матки може бути викликано травматизацією або запальними процесами (2 аборти в анамнезі, 2 мимовільних аборту, 2 пологів).