Рецидив після лікування раку сечового міхура без інвазії в м’язовий шар
Без інвазії в м'язовий шар високого ризику
Розвиток рецидиву і прогресування захворювання при неінвазивному РМП в значній мірі залежить від ступеню диференціювання пухлини і її інвазії її у власну пластинку слизової оболонки. Пухлини стадії Та прогресують до стадії Т2 в 6-25%, а пухлини стадії Т1 - в 27-48% випадків при будь-якого ступеня диференціювання. Ключовими факторами, що впливають на результати на що стоять тривалих досліджень ефективності застосування ТУР с / без Унутрипузирна терапії, є відмінності в здатності визначення ступеня диференціювання і стадії, а також повнота виконаної ТУР.
Недооцінка стадії пухлин Та -Т1. в 35-62% випадків відмічена у великій серії виконан наних цистектомій, пояснюється наявністю рецидивних пухлин після проведення преимуществен але невідомої прецістектоміческой терапії та відсутністю повторних ТУР [1-3] (УД 3). ТУР дозволяє діагностувати від 24 до 49% пухлин стадії Т2. які спочатку були визначені як неінвазивні [4, 5] (УД 3). Проте, всупереч викладеному, останні метааналізи показали, що Унутрипузирна терапія вакциною БЦЖ у вигляді тривалого лікування попереджає раз витие рецидиву [6, 7], але не прогресування хвороби [7]. При цьому не зазначено значимого переваги в загальній і скоригованої виживаності в порівнянні з такими у пацієнтів, які отримували тільки внутрішньоміхурову терапію [7, 8] (УД 1).
Вибір цистектомії як методу первинного лікування грунтується на мультифокальних зростання пухлини, розмірах пухлинного вузла, наявності CIS і перехідно-клітинних пухлин простатичної частини сечівника [13] (СР С). Незважаючи на те що число хворих з привчає ними пухлинами стадії Та -Т1 і показання до виконання цистектомії при таких пухлинах були визначено в великих дослідженнях, 10-річна безрецидивної виживаність досягає приблизи кові 80% і, таким чином, не відрізняється від виживання хворих, які зазнали ТУР і тривалої БЦЖ-терапії [1, 3, 14, 15] (УД 3). При розвитку рецидиву пухлини стадії Та -Т 1, часто пов'язаного з наявністю CIS, недооцінка клінічної стадії при виконанні цистектомії виявляється в 34% слу чаїв, однак відмінності в показниках 10-річної виживаності між пацієнтами з пухлинами стадій Рт1 і Рт2 незначні [16] ( УД 3). Це суперечить більш раннім 22 повідомлень про значно гірших результати лікування хворих, які зазнали ТУР [17] (УД 3).
Безсумнівно, найкращі результати лікування ІРМП спостерігаються при виконанні радикальної цистектомії. Проте результати лікування за критеріями наявності метастазів в ЛУ і безрецидивної виживаності можуть бути гірше, ніж у хворих з такими ж розмірами первинної пухлини, але підданих радикальної цистектомії на 1-му етапі [18] (УД 3).
Існує невизначеність щодо лікування пацієнтів, у яких розвинувся рецидив, незважаючи на проведення їм БЦЖ-терапії, через застосування різних схем БЦЖ-терапії та відсутності єдиного поняття її неефективності. Встановлено, що виникнення рецидиву (наявність залишкової пухлини) пухлини через 9 міс, незважаючи на терапію вакциною БЦЖ, пов'язаний з 30% ризиком розвитку інвазивних пухлин і смерті від метастатической хвороби [19] (УД 3). Е. Solsona et al. показали, що у 80% хворих, у яких через 3 міс не було відзначено поліпшення стану, захворювання прогресувало до інвазивної стадії [20] (УД 3). Крім того, оскільки перехідно-клітинні пухлини пов'язані з істотно нижчою безрецидивной виживанням, основним фактором, що визначає результати консервативної терапії, є достатній забір тканини з простатичної частини сечівника [21] (УД 3). При проведенні ретельного відбору хворих та спостереження стійких повних ремісій можна досягти також у пацієнтів з діагнозом перехідно-клітинний ПРМП з залученням простатичної частини сечівника [22].
З урахуванням цих даних можна зробити висновок, що цистектомії слід виконувати у відповідних хворих принаймні через 9 міс, тому що проведення додаткової БЦЖ-терапії призводить до досягнення об'єктивної відповіді тільки у 27-51% пацієнтів при невідомої тривалості ремісії [23, 24] (СР С). Ефект від проведення ХТ 2-й лінії низький, в зв'язку з чим призначення її не рекомендується [25, 26] (УД 3). Пацієнти з рецидивом ПРМП, що виникли протягом 2 років після проведення їм первинного комбінованого лікування (ТУР і БЦЖ-терапія), мають кращий прогноз, ніж хворі з уже розвинувся інвазивний рак, що свідчить на користь проведення цистектомії при 1-м рецидив навіть в разі наявності поверхневої пухлини (УД 3; СР С) [18].
5.2. Рак in situ
Первинна CIS, обмежена сечовим міхуром, ефективно лікується Унутрипузирна БЦЖ-терапією, після якої повну відповідь спостерігається в 83-93% випадків [24, 25] (УД 2). При наявності супутньої CIS з пухлинами стадії Та -Т1 проводиться відповідне лікування. Приблизно у 50% хворих виникає рецидив хвороби в поєднанні з розвитком мишеч ної інвазії або екстравезікальной пухлини [27, 29] (УД 2). Через 5-7 років з моменту досягнення 1-го повної відповіді смертність від РМП становить 11-21% [30] (УД 2).
У пацієнтів, що не відповіли на лікування або мали неповну відповідь, зафіксований високий ризик прогресування пухлини - від 33 до 67% [20, 31] (УД 2). Хворим з неповним відповіддю на 9-му місяці спостереження, рецидивом пухлини в сечовому міхурі або екстравезікальним рецидивом показано виконання цистектомії (СР В).
5.3. рекомендації
СР - ступінь рекомендації