Променева діагностика

1 Променева діагностика Головний мозок

2 Direct Diagnosis in Radiology Brain Imaging Klaus Sartor, MD Professor of Neuroradiology Director, Division of Neuroradiology Department of Neurology University of Heidelberg Medical Center Heidelberg, Germany Stefan Haehnel, MD Associate Professor of Neuroradiology Assistant Director, Division of Neuroradiology Department of Neurology University of Heidelberg Medical Center Heidelberg, Germany Bodo Kress, MD Clinical Associate Professor of Neuroradiology Director, Division of Neuroradiology Department of Radiology and Neuroradiology Hospital Nordwest Frankfurt am Main, Germany 336 Illustrations Thieme Stuttgart New York

8 Список скорочень АВМ артериовенозная мальформация АКТГ адренокортикотропний гормон АНА антинуклеарні антитіла АНЦА антінейтрофільние цитоплазматические антитіла БАС бічний аміотрофічний склероз в / в внутрішньовенно ВІ зважене (і) зображення (я) ВІЛ вірус імунодефіциту людини СВП середній час проходження ВПГ вірус простого герпесу ДНО дісембріопластіческім нейроепітеліальние пухлина ДСА дигитальная субтракційна ангіографія Ж жінка ІВ інверсія відновлення ІКД вимірюваний, або дійсний, коефіцієнт дифузії КС контрастний засіб КТ комп'ютерна томографія, комп'ютерна томограма КТА комп'ютерно-томографическая ангіографія ЛТСС лімфоїдна тканина, пов'язана зі слизовою оболонкою М чоловік ММЕМАІ мітохондріальна міопатія, енцефалопатія, молочний ацидоз і епізоди ГПМК гострі порушення мозкового кровообігу МР магнітний резонанс МРА магнітно-резонансна ангіографія МРС магнітно резонансна спектроскопія МРТ магнітно-резонансна томографія ОДЕМ гострий дисемінований енцефаломієліт орцок відносний регіонарний церебральний й обсяг крові ОСПВ відносне середнє час прольоту ОФЕКТ ПВЛ ПМЛ ПН ПЕТ РС РФРЕ рцкт З САК СДГ СМА СНІД СТГ ФРТ однофотонная емісійна комп'ютерна томографія перивентрикулярна лейкомаляція прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія перенесення намагніченості позитронна емісійна томографія розсіяний склероз рецептор фактора росту епідермісу регіонарний церебральний кровотік шийний хребець субарахноїдальний крововилив субдуральна гематома середня мозкова артерія синдром набутого імунодефіциту зі матотропний гормон фактор росту тромбоцитів (platelet derived growth factor) Цадаси церебральна аутосомнодомінантному артеріопатія з субкортікальной інфарктами і лейкоенцефалопатією ЦКТ ЦНС ЦСР ЧТПВ FLAIR HU MIP церебральний кровотік центральна нервова система цереброспінальної рідина частковий тромбопластиновий час fluid-attenuated inversion recovery (послідовність «інверсія відновлення» з придушенням сигналу від рідини) одиниця Хаунсфілда maximum intensity projection (проекція максимальних інтенсивностей) ROI область інтересу TE час луни TOF час прольоту True FISP t rue fast imaging with steady state precession (справжнє швидке сканування зі стабільною прецессией) V2 V3 верхньощелепної нерв нижньощелепний нерв 8

9 Забій (контузія) головного мозку 1 Визначення Епідеміологія Найчастіший вид крововиливу при черепно-мозковій травмі. Етіологія, патофізіологія, патогенез Травматична внутрішньомозковий крововилив Пошкодження паренхіми головного мозку В 20% випадків поєднується з іншими видами гематом (субдуральної, субарахноїдальної, внутрішньомозкової) Локалізація: лобно-базальна, потилична, тім'яна частки. Дані методів візуалізації Метод вибору КТ. Результати КТ Гіподенсний ділянку в найгострішій стадії, пізніше гіперденсний вогнище з гіподенсним обідком (перифокальний набряк) Розмір: від декількох міліметрів до декількох сантиметрів Наявність крововиливи в місці удару і крововиливи за механізмом «противоудара», причому розмір останнього може перевищувати розмір крововиливу в місці прикладання травмуючої сили Може спостерігатися об'ємне вплив в залежності від величини крововиливу і вираженості набряку: Набухання головного мозку зі зниженням чіткості коркового речовини. Зсув серединних структур. Здавлення шлуночкової системи з порушенням ликвороциркуляции. Здавлення охоплює цистерни. Результати МРТ В гострих випадках не відображено Висока чутливість в більш пізніх стадіях крововиливів (підгострі хронічні) Гіпоінтенсівние артефакти сприйнятливості на T2-ВІ Інтенсивність сигналу на Т1-і Т2-ВІ відповідає інтенсивності сигналу крововиливу в відповідну стадію процесу розпаду гемоглобіну (с. 113). Клінічні аспекти Типова картина Часто неспецифічна, залежить від обсягу крововиливи Головний біль Блювота Нудота Запаморочення Знижена реакція, іноді аж до втрати свідомості Геміпарез Окорухових порушення. Тактика лікування Показання до хірургічного лікування виникають рідко Зазвичай достатньо спостереження і купірування набряку Крововилив в шлуночкову систему може зажадати дренування ЦСР. Перебіг і прогноз Залежить від обсягу крововиливи. 9Травми

10 1 Забій (контузія) головного мозку Травми Рис. 1.1 Геморагічний забій у верхній лобовій звивині (24 год після травми). КТ, аксіальний зріз. Питання, що цікавлять клініциста Локалізація Обсяг Здавлення Прорив в шлуночкову систему Порушення ликвороциркуляции. Диференціальна діагностика Можуть зустрічатися поєднання різних видів крововиливів, що ускладнює диференціальну діагностику. Геморагічний інсульт Зазвичай вже в початковій стадії є виражений перифокальний набряк ІКД значно знижений Венозний інсульт (тромбоз венозних синусів) Конгофільное крововилив Атипова локалізація крововиливу (наприклад, скронева і потилична частки) Відсутність травми в анамнезі Зазвичай вже в початковій стадії є виражений набряк навколишніх тканин Зазвичай мультифокальні крововиливи (Т2 * -ві) Додаткові симптоми, які вказують на мікроангіопатію 10

12 1 Дифузійна аксональное ушкодження Травми Визначення Етіологія, патофізіологія, патогенез Розтягування або розрив нервових волокон Загибель нейронів Петехіальні крововиливу в місцях пошкодження периневральних судин Близько 20% вогнищ геморагічні Тільки половина випадків посттравматичні; другою за частотою причиною є наркоманія (періодична гіпоксія) Зміни найчастіше локалізуються в супратенторіальні відділах, в порядку убування частоти: в білій речовині лобно-скроневих відділів мозолистом тілі стовбурі мозку. Дані методів візуалізації Метод вибору МРТ. Результати КТ У гострій фазі часто не виявляється патологічних змін При повторних дослідженнях можуть визначатися крововиливи на кордоні сірої і білої речовини, розмірами до декількох міліметрів Відсутність набряку Вогнища в мозолисте тілі і стовбурі мозку важко виявити негеморрагических «травми за механізмом зсуву» діагностувати неможливо Пізно симптомом « травми від зсуву »є атрофія головного мозку. Результати МРТ Картина на Т2 * -ві обумовлена ​​впливом гемосидерина, внаслідок геморагічних «травм від зсуву» ІКД знижений Зазвичай на кордоні сірої і білої речовини Лінійна або овальна форма Відсутність перифокального набряку Часто виявляється тільки під час гістологічного дослідження, так як багато пошкодження, особливо негеморрагических, при МРТ не визначаються. Клінічні аспекти Типова картина Критичний стан хворого суперечить практично незміненою КТ-картині Важке пригнічення свідомості Децеребрационная ригідність Судоми Показана інтубація. Тактика лікування Специфічного лікування немає Боротьба з набряком Лікування гострих ускладнень. Перебіг і прогноз Прогноз несприятливий Тривалий період одужання Атрофія головного мозку свідчить про загибель нейронів. Питання, що цікавлять клініциста Диференціальний діагноз з «звичайним» забоєм головного мозку Перебіг. 12

13 Дифузійна аксональное ушкодження 1 Рис. 1.3 Дифузійна аксональное ушкодження. КТ, аксіальний зріз. Полосовідние крововиливу в білій речовині (стрілки). Крововилив в мозолисте тіло і поясний звивину. Травми Диференціальна діагностика контузіонние крововилив Субарахноїдальнийкрововилив Кальцифікати Мікроангіопатія Поради і помилки перифокальний набряк Типова локалізація в лобно-базальних, а також потиличних частках Кров в борознах Відсутність динаміки при повторних дослідженнях Перивентрикулярна локалізація Локалізується в глибинних відділах білої речовини Відсутність динаміки при повторних дослідженнях через короткі інтервали часу необхідно пам'ятати про можливість дифузного аксонального пошкодження обов'язково е проведення МРТ в ранній стадії, тобто протягом перших семи днів. Тільки в цій фазі можна виявити пошкодження на підставі зниження вимірюваної дифузії. 13

15 Субдуральна гематома (СДГ) 1 Визначення Епідеміологія Частота: 10 20% всіх постраждалих з черепно-мозковою травмою Етіологія, патофізіологія, патогенез Гостре або хронічне скупчення крові між твердою і павутинною оболонками Зазвичай венозна кровотеча У 20% випадків може поєднуватися з іншими видами гематом ( субдуральной, субарахноїдальної, внутрішньомозкової) у 95% всіх випадків локалізується супратенторіальні (головним чином, в лобових і тім'яних долях) у 15% випадків виявляється двостороння гематома. Травми Дані методів візуалізації Метод вибору КТ. Результати рентгенографії черепа Дозволяє виявити лише перелом кісток черепа, але не внутрішньочерепний крововилив. Результати КТ Гостра субдуральна гематома: Гіперденсное серповидное крововилив уздовж поверхні головного мозку (на ранньому етапі гостра гематома може бути і гіподенсной) Чи не обмежена швами Виражене об'ємне вплив: зміщення серединних структур (може бути відсутнім при двосторонніх гематомах) Порушення ликвороциркуляции, оклюзія межжелудочкового отвори Монро Нечіткість кордону між сірим і білим речовиною Охоплює цистерна не простежується При субтенторіальних гематомах мигдалини мозочка зміщуються в больш е потиличний отвір Медіального відділи скроневої частки можуть вдаватися до вирізку намету мозочка Переломи зазвичай не виявляються Часто зустрічається в поєднанні з інтрааксіальним кровотечею Після усунення тампонади може виникнути повторне післяопераційне контралатеральное кровотеча. Хронічна субдуральна гематома: Ізоденсное або гіподенсное екстрааксіальное скупчення крові в вигляді серпа уздовж поверхні головного мозку Може перетинати лінії швів Нерідко єдиним визначеним ознакою ізоденсной гематоми є зміщення серединних структур (рекомендується вибір більш широкого КТ-вікна, ніж в нормі) Для розмежування гематоми і тканини головного мозку використовується посилення шляхом в / в введення контрастної речовини Виражене об'ємне вплив Зазвичай переломи відсутні. Результати МРТ При гострій субдуральної гематоми МРТ не відображено При хронічній субдуральної гематоми МРТ можна використовувати для оцінки давності ураження (аналізується інтенсивність МР-сигналу в залежності від продуктів розпаду гемоглобіну, с. 113). 15

16 1 Субдуральна гематома (СДГ) Травми Рис. 1.5 Повторне гостре крововилив при хронічній субдуральної гематоми. КТ, аксіальний зріз. Поряд з хронічним гіподенсним крововиливом (*), візуалізується свіжа кров з об'ємним впливом. На відміну від гострої епідуральної гематоми, субдуральна гематома має увігнуту форму і не обмежена швами черепа. Клінічні аспекти Типова картина Гостра субдуральна гематома: Клінічна картина схожа з такою при епідуральної гематоми Нудота, блювота, головний біль, порушення свідомості Стан хворого може стрімко погіршуватися Тривожним, але вже пізнім симптомом є анізокорія або раптова втрата реакції зіниць Пацієнти часто інтубувати. Хронічна субдуральна гематома: Клінічна картина порівняно легка і залежить від обсягу крововиливи, ступеня здавлення головного мозку, повторного крововиливу Головний біль, нудота, блювота, запаморочення уповільнена реакція, млявість, ознаки деменції Симптоми гемипареза зустрічаються рідко Показано повторне дослідження через 6 24 год після первинного в залежно від клінічних даних. Тактика лікування Краніотомія Показана в екстреному порядку при гострій субдуральної гематоми; при хронічній гематоми можуть втручатись на наступний день. Перебіг і прогноз Хронічні субдуральні гематоми можуть рецидивувати Якщо проводиться лікування такими препаратами, як ацетилсаліцилова кислота та клопідогрель, прогноз зазвичай несприятливий. Питання, що цікавлять клініциста Обсяг Зсув серединних структур Розмір базальних цистерн Порушення ликвороциркуляции. 16

17 Субдуральна гематома (СДГ) 1 Травми Рис. 1.6 а, b Хронологічне розвиток хронічної субдуральної гематоми на КТ-зрізах. 2 3 тижнів. після крововиливу, денситометричної показники гематоми приблизно рівні таким речовини головного мозку (a). Внаслідок цього важко розмежувати гематому і речовина головного мозку (стрілки). Надалі щільність гематоми знижується до значень, близьких до ЦСР (b). Диференціальна діагностика Епідуральна гематома субарахноїдальний гематома Опукла, півмісяцевої форми Чи не переходить через лінію швів Кров візуалізується в борознах Серединні структури не зміщені Внутрішньомозкова гематома Крововилив в паренхіму головного мозку Субдуральний абсцес Клінічно: синдром сепсису Зазвичай є супутні захворювання Гіподенсний або ізоденсний по відношенню до речовини головного мозку, значне контрастне посилення Відсутність гострої травми в анамнезі Поради і помилки Двосторонні ізоденсни е хронічні субдуральні гематоми можуть залишитися непоміченими. 17