Природжений бульозний епідермоліз

Хвороби шкіри у дітей
професор кафедри дерматовенерології ХарьковГПМА
Звєрькова Ф. А.

Розрізняють прості і дистрофічні форми цього дерматозу.

Простий вроджений бульозний епідермоліз

Простий вроджений бульозний епідермоліз описаний в 1886 р Кебнера. Характеризується аутосомно-домінантним типом успадкування з частотою 1:50 000. Є спостереження про передачу цього дерматозу в 8 поколіннях поспіль.

Захворювання починається з народження або незабаром після нього. На місцях, що піддаються механічному роздратуванню (тертя, тиск, забій), виникають тонкостінні бульбашки величиною від горошини до волоського горіха, з серозним вмістом. Запальні зміни в окружності бульбашок відсутні. Знаходяться вони в області колінних, ліктьових суглобів, гомілок, кистей, волосистої частини голови.

Для новонароджених з будь-яким різновидом вродженого епідермоліз типово, що вже сам акт пологів виявляється тон першої механічної травмою, яка призводить до появи у дитини бульбашок на місцях, щільно стикалися з родовими шляхами матері (голова, кінцівки, сідниці і ін.).

Після самостійного (або штучного) розтину бульбашок відбувається швидке загоєння утворилися ерозій без атрофії і рубців, але з тимчасової пігментацією. Симптом Нікольського негативний. Дуже рідко (у 2-3% хворих) відзначається ураження слизових оболонок. Нігтьові пластинки не змінюються. У 25% хворих виявляється долонно-підошовний гіпергідроз. Загальний стан хворих не порушено. Перебіг захворювання легкий, особливо у дівчаток. Розумовий і фізичний розвиток дитини не відстає. Загострення захворювання спостерігається в періоди, коли дитина починає повзати, а потім - ходити, а також після теплих ванн і в літню пору року. Ремісії наступають взимку і частішають до пубертатного періоду.

Локалізована, або річна, форма простого епідермоліз (синдром Вебера-Коккейна) починається на 1-му або 2-му році життя, іноді в юнацькому віці, передається по аутосомно-домінантним типом. Бульбашки локалізуються виключно на долонях і підошвах, покришки їх більш товсті, вміст серозне, нерідко серозно-геморагічне. Часто виявляється гіпергідроз долонь і підошов. Загострення спостерігаються тільки в жарку пору року, після теплих ванн, при носінні теплого взуття.

Дистрофічний вроджений бульозний епідермоліз

Гіперпластична різновид передається по аутосомно-домінантним типом. Хвороба відзначається з народження або через кілька днів. Бульбашки зрідка зустрічаються спонтанно, а зазвичай виникають при незначному механічному подразненні. Наприклад, навіть при ударі самим дитиною іграшкою-брязкальця кілька разів по одному і тому ж ділянці (коліна, стопи, кисті, живіт) через кілька годин з'являється гіперемія, а потім бульбашки з серозним або серозно-геморрагіческпм вмістом, після загоєння яких може залишатися рубцовая атрофія. Симптом Нікольського негативний. На слизових оболонках часто видно лейкоплакии. Загальний стан не порушується, розумовий і фізичний розвиток не страждає. Волосся і зуби не змінюються. У деяких дітей відзначаються сухість шкіри, гіперкератоз і гіпергідроз долонь і підошов.

Прогноз сприятливий, перебіг захворювання значно поліпшується при настанні пубертатного періоду.

Полідіспластіческая різновид дистрофічного бульозної епідермоліз успадковується по аутосомно-рецесивним типом і є однією з найбільш важких форм серед усіх бульозних епідермоліз. Захворювання починається з народження у вигляді поширених бульбашок на шкірі і слизових оболонках, які у великій кількості можуть з'являтися не тільки після травми, а й спонтанно. Вони мають серозне, але частіше геморрагическое вміст. Після розтину утворюються повільно гояться ерозії і виразки. Поразки локалізуються не тільки на кінцівках, а й на інших місцях, захоплюючи іноді значні поверхні (спину, груди, живіт, кінцівки). Симптом Нікольського позитивний. Часто відзначається значне свербіж. Нігтьові пластинки дуже швидко атрофуються і зовсім зникають. Повторне утворення пухирів і виразок з подальшим їх рубцюванням призводить до утворення контрактур, а іноді і мутиляція, коли замість кистей або стоп залишаються спотворені кукси. На рубцях видно епітеліальні кісти (міліуми).

Нерідко спостерігаються різні дисплазії у вигляді ксеродермою, гіпотріхоза, акроцианоза, ендокринопатій, аномалій зубів (які схильні до швидкого карієсу). Часто відзначаються важкі ураження слизових оболонок порожнини рота, рубцеве вкорочення вуздечки язика, ураження гортані, бронхів, стравоходу, заднього проходу, що призводять до стенозу, рубцювання, а іноді до перфорації.

Можуть виникнути виразки тонкої і товстої кишки, жовчного міхура, стенозирование сечовивідних шляхів, що викликає затримку сечі, гіпертрофію сечового міхура і гіпернефроз. Можливі зрощення кон'юнктиви (сінблефарон), ерозії рогівки очей.

Загальний стан хворих важкий, вгодованість іноді різко знижена, спостерігаються недокрів'я, значне відставання фізичного, а у деяких дітей і психічного розвитку. Знижено резистентність до інфекцій (будь-який різновид бульозної епідермоліз часто ускладнюється вторинною пиококковой інфекцією). Іноді розвивається пієлонефрит або гломерулонефрит. Найважчим ускладненням є вторинний амілоїдоз з переважним ураженням нирок, що призводить до інвалідизації і в підсумку - до летального результату - в пубертатному періоді, або після нього.

Злоякісна (летальна) форма вродженого бульозної епідермоліз

Злоякісна (летальна) форма вродженого бульозної епідермоліз була описана датським педіатром Герліц в 1935 р Передається аутосомно-рецесивно і проявляється при народженні у вигляді поширених геморагічних міхурів на шкірі, слизові оболонках рота, геніталій, в області трахеї, бронхів стравоходу, шлунка і кишечника. Бульбашки швидко зливаються між собою, а після їх розтину залишаються на шкірі і слизових оболонках хворобливі, погано загоюються, що кровоточать виразково-некротичні вогнища. Симптом Нікольського позитивний. Рубцов і міліуми не буває. Відзначаються вроджені дистрофії нігтів, атрофічні зміни скелета. Перебіг захворювання дуже важке, швидко ускладнюється пиококковой інфекцією, сепсисом і закінчується летально в перші місяці життя дитини.

З метою пренатальної діагностики генодерматозов в останні роки розробляються методи фетоскопічного біопсії шкіри з наступним світловим, і особливо ультрамікроскопічних, дослідженням. Біохімічним маркером рецесивного дистрофічного бульозної епідермоліз є збільшення активності в біоптатах шкіри плода колагенази - в 3,5 рази вище, ніж в здорових клітинах.

Патогенез вродженого бульозної епідермоліз вивчений недостатньо. Певну роль у розвитку його відводять виникнення десмосомальних дефектів в дермі, підвищеного синтезу і високої активності колагенази, що призводить до руйнування колагену; при механічній травмі вона активується зі свого профермента. Зміни колагенази носять генетичний характер. Крім того, в сироватці крові хворих виявляється підвищений рівень протеолітичного ферменту - химотрипсина, який, порушуючи цілісність базальної мембрани, сприяє утворенню бульбашок. Вважається, що хімотрипсин може виділятися клітинами Лангерганса, або лімфоцитами і кератиноцитами. При бульозної епідермолізе типу Вебера-Коккейна виявлено зниження клітинного імунітету при кількісно незмінному гуморального імунітету.

Лікування через відсутність специфічних методів є досить складним. Основна увага приділяють профілактиці травм і запобігання вторинної інфекції. У періоді новонародженості та раннього дитинства, коли імунні механізми ще недостатньо зрілі, особливо важливі попередження розвитку сепсису і швидке адекватне лікування його. Необхідно грудне вигодовування дитини.

При важких формах бульозної епідермоліз найбільш ефективно попереджають висипання бульбашок глюкокортикоїдних гормони. Призначення кортикостероїдів може врятувати життя дітей, які страждають летальної різновидом хвороби. Таким дітям спочатку застосовується преднізолон - до 40-60 мг на добу, після поліпшення стану дозу препарату поступово знижують аж до повної його відміни. Призначають також анаболічні засоби (Неробол, Нероболил), парентеральне введення антибіотиків широкого спектру дії, вливання альбуміну, плазми.

При загостреннях полідіспластіческой і гіперпластичної форм епідермоліз доцільні лише короткі курси глюкокортикоїдних гормонів з розрахунку 1-2 мг / кг (в розрахунку на преднізолон) всередину протягом 10-15 днів з подальшим поступовим зниженням дози аж до повної відміни препарату. Використання відносно невеликих доз преднізолону ефективно в профілактиці виникнення бульбашок на слизових оболонках, стриктур стравоходу, освіти синдактилії, очних і зубних ускладнень.

Необхідний систематичний контроль за станом крові з метою своєчасного виявлення та лікування анемії. Для профілактики утворення контрактур важливо забезпечити повний обсяг рухів у всіх суглобах. З метою усунення гіперплазії ясен слід привчити дитину регулярно полоскати порожнину рота.

У багатьох хворих, особливо при гіперпластичної формі епідермоліз, сприятливий ефект спостерігається при призначенні повторних курсів (по 2-3 місяці з перервою в 2-3 тижні) токоферолу ацетату, що відновлює нормальну структуру колагенових та еластичних волокон дерми. З метою імунокоригуючого і загальнозміцнюючий впливу призначають нуклеинат натрію, метацил, вливання плазми, гемодез, повторні курси по 10-12 ін'єкцій гамма-глобуліну, вітаміни А, С, B1. D, рутин, нікотинову кислоту, піридоксин, вітамін B12. кальцію пантотенат і пангамат, препарати заліза. А. В. Смирновим (1986) отримано поліпшення в клінічному перебігу полідіспластіческой форми бульозних епідермоліз у двох дітей (2 роки і 6 років) при внутрішньом'язовому введенні солкосерила по 2 мл щодня протягом 10 днів.

При дистрофічних формах хвороби вивчають препарат ціанідалон-3, що є похідним флавонов і відноситься до стабілізаторів мембран. При використанні його зазначалося більш спокійний плин захворювання, зменшувалася утворення пухирів, краще гоїлися ерозії, що перешкоджало появі стриктур стравоходу, мутіляцпй і синдактилія. Цей препарат in vitro підвищує стійкість колагену проти впливу колагенази.

Зовнішня терапія. виникають бульбашки необхідно розкривати в двох місцях стерильною голкою, змащувати покришки 1-2% водним розчином анілінового барвника (фуксин, еозин, діамантовий зелений, метиленовий синій). Використовують примочки з чаєм, скоринки змащують оливковою олією. На ерозії і виразки регулярно застосовують іруксоловую мазь, мазь солкосерил, дерматоловую (3-5%), геліоміціновую мазі, наносять масляні розчини вітамінів А, Е, D, змішаних в рівних пропорціях. Призначають також мазі, креми та аерозолі, що містять глюкокортикоїдні гормони, антибіотики, обліпиху. Слід по можливості уникати застосування пов'язок і наклеювання пластиру, для попередження тертя, травмування шкіри. Хороший ефект надають загальні лікувальні ванни з відварами дубової кори, калини, ромашки, череди, а також з розчином калію перманганату, цинку сульфату і ванни з додаванням оливкової олії.

Ефективно загальне УФО: знижуючи активність клітин Лангерганса, воно зменшує продукцію ними химотрипсина (рівень його в плазмі крові значно знижується), що перешкоджає утворенню бульбашок.

При митті дитини необхідно уникати механічного травмування шкіри. Для одягу та взуття слід вживати м'які матеріали, уникати гарячої і твердої їжі. В даний час можлива успішна ортопедична реконструкція покалічених кистей.

Діти, які страждають бульозної епідермолізом. особливо важкими формами, повинні перебувати під диспансерним наглядом дерматолога, педіатра, ортопеда і періодично отримувати комплексне лікування в стаціонарі.